關節鏡下肩袖修補或重建固定19例

摘要：目的 探討關節鏡下治療肩袖損傷的方法和療效。方法 2011年2月～2012年3 月收治19例肩袖損傷患者，女8例，男11例；年齡為20～58歲，平均36..4 歲。病程在0.5～38個月，平均21個月。左肩10例，右肩9 例。15例均有外傷史，4例無明顯誘因。患者肩關節主動內收、旋內、旋外及外展功能均有不同程度功能受限。攝肩關節正側位和岡上肌出口位X 線片示：肩峰至肱骨頭間隙狹窄伴肱骨頭上移、局部增生等。MRI 檢查顯示肩袖撕裂或全層斷裂。結果 患者手術切口均Ⅰ期愈合。19例患者均獲隨訪，隨訪時間是13～26個月，平均為17個月。未發生內固定物松動及肩袖再撕裂等并發癥；疼痛癥狀明顯緩解，患者對手術療效滿意。差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 關節鏡下治療肩袖損傷臨床療效滿意，是一種治療肩袖損傷的可行方法。

關鍵詞：關節鏡；肩袖；療效

肩袖損傷是中老年人十分常見的肩關節疾患。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌構成，在肩關節活動中起著穩定及動力作用。當外傷導致肩袖損傷或發生退變時。肌腱會發生水腫和炎性改變，常導致疼痛和力弱，嚴重影響生活質量[1]。隨著關節鏡器械和固定材料的飛速發展，鏡下操作技術不斷完善，關節鏡下肩袖修補或重建可達到非常滿意的結果，且避免了開放手術對三角肌的損傷，極利于患者的術后康復。2011年2月～2012年3月我們采用關節鏡下治療肩袖損傷19例，獲得良好療效，資料如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男11例，女8 例；年齡20～58歲，平均36.4歲。病程0.5～32個月，平均21個月。左肩10例，右肩9 例。15例有外傷史，4例無明顯誘因。19例均有肩部疼痛，其中14例呈持續性疼痛，主動外展活動時加重，并有夜間痛；5例主動內收活動時疼痛并有夜間痛。均有肩部無力。19例肩關節主動內收、旋內、旋外及外展功能均有不同程度受限，均有肩峰前外緣壓痛，其中60°～120°痛弧征陽性14 例，肩部撞擊試驗陽性12 例。術前攝X 線片示均有患者肩峰下間隙變窄，14例存在不同程度肱骨頭囊性變、肱骨大結節骨贅增生。19例行MRI 檢查顯示肩袖撕裂或全層斷裂，其中部分撕裂5例，完全斷裂14例。

1.2方法 所有患者采用全身麻醉，擺放半坐臥\"沙灘椅\" 體位。用記號筆先定位出骨性標志。首先檢查盂肱關節穩定性。常規肩關節后外側通道和前內側通道建立后。關節鏡先探查盂肱關節內結構由后外入路進入，觀察肩袖、肱二頭肌長頭腱以及關節內軟骨的損傷情況。然后將鏡頭轉入肩峰下間隙內，擴大肩峰下間隙，切除肩峰下滑囊及行肩峰成形術。通過后外側及前內側入路觀察肩袖損傷的形態、肌腱攣縮及軟骨損傷的程度。粘連的肌腱表面要充分松解，先刨削肌腱斷端，然后用等離子刀燒除大結節處骨皮質至骨面的滲血。根據肩袖損傷方式選擇不同的修補方法以錨釘縫合固定。肩袖修復方式：斷端直接縫合3例，止點重建13 例，斷端縫合加止點重建3例；其中使用錨釘固定16例，錨釘間相隔約0.5 cm。

1.3術后康復 術后第1d囑患者腕、肘關節主動屈伸功能等鍛煉，肩關節使用三角巾懸吊保護，腋下墊薄枕，并行被動外展、前屈、外旋等功能鍛煉，先不做主動活動；4 w后可行主動前屈、外展、上舉等鍛煉；6w后逐步加大上臂主動抬舉功能鍛煉，并逐漸進行對抗肌力鍛煉[3]。

1.4療效評價 采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分標準[4]及疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者手術前后疼痛及關節活動度情況進行評價。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差（x±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05

2 結果

術后患者切口均Ⅰ期愈合。19例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均17個月。未發生內固定物松動及肩袖再撕裂等并發癥。末次隨訪時肩關節活動度較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后患者疼痛癥狀明顯緩解，UCLA肩關節功能評分由術前（19.42±2.71）分提高至術后4w（30.11±2.72）分及末次隨訪時（34.58±0.54）分，差異有統計學意義（P<0.05）；術后4w與末次隨訪時比較差異無統計學意義（t=7.032，P=0.000）。

3 討論

肩袖損傷為臨床較常見的疾病，約占肩關節鏡治療病例的60%。肩袖損傷多見于中老年人群，臨床表現為肩部疼痛、肩部無力或力弱，嚴重影響患者的生活質量[5]。近年來隨著關節鏡技術和固定器械的飛速發展，鏡下手術操作技術不斷完善，關節鏡下肩袖重建可達到非常滿意的結果，并且避免了切開手術對三角肌的損傷，利于患者的術后康復。目前關節鏡下肩袖修復術已逐漸取代傳統切開手術。手術中錨釘的固定方式無疑是本手術的重中之重。Laurent等[6]對125例肩袖損傷行全關節鏡下雙排縫合錨釘修復結果顯示：有效前屈從術前108°提高到術后147°，外展從術前94°提高到術后142°。Jones和Savoie[7]鏡下修復50例大型及巨大撕裂優良率88%。平均UCLA評分由術前的17.1分提高到術后的32.4分，前屈上舉的角度由術前的89°提高到術后的170°，患者滿意度為98%。生物力學實驗證明縫合錨同定的方式在生物力學強度上優于骨隧道同定的方式[8]。ehtincn等通過生物力學實驗證實：縫合錨過度外移的方法是不可取的。對比在不同人點時的抗拔出應力，發現緊鄰關節面處的大結節中縫合錨的抗拔出應力最強，越靠近外側強度越差。如果盡量置于大結節外側靠近尖端的位置，雖然可以增加其抗拔出應力，但在實際應用中非常困難。對于巨大肩袖損傷中松解后很難游離至大結節外側部分，從而在打結的同時增加了更大的應力。對于病史較長、肩袖斷裂面大及出現分層現象的肩袖損傷，通過充分的松解后也很難外移達到大結節外側，此時可應用雙排固定（dual-row）的方式進行重建。對于肩袖部分撕裂損傷較小的肩袖損傷，通過殘端及表面滑膜處理后常采用單排固定的方式進行重建。另外，肩峰成形在肩袖損傷術中起著先鋒軍的作用。Miniaci A等[9]認為肩袖損傷多發生在肩峰的前1/3部位和肩鎖關節約95%是肩峰撞擊和磨損引起的。但過度的肩峰下減壓可造成非功能性肩袖及肩關節前脫位。David等[10]提出切除肩峰的平均寬度為10mm、厚度5mm。我們手術前可根據岡上肌出口位片測量切除的肩峰范圍。術中首先去除增厚的肩峰下滑囊、喙肩韌帶，再以磨鉆去除肩峰前外側骨皮質，直至患肢上舉外展時不發生撞擊。

綜上所述，關節鏡下局部修補、單排及雙排固定重建已成為目前治療肩袖損傷首選的微創技術。

參考文獻：

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[3]曹興海，陳飚，李達志，等.關節鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（10）：1154.

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[7]Jones CK，Savoie FH.Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears[J].Arthroscopy，2003，19（6）：564-571.

[8]姜春巖.關節鏡下肩袖損傷的雙排固定重建[C]//第三屆上海國際關節鏡與骨科運動醫學高級學習班暨學術論壇教程及論文匯編.上海.

[9]Miniaci A，Salonen D.Rotator cuff evaluation：imagine and diagnosis[J].Orthop Clin North Am，1997，28（1）：43-58.

[10]Altchek DW，Carson EW.Arthroscopic acromioplasty.current status[J].Orthop Clin North Am，1997，28（2）：157-168.編輯/趙恒德