壺腹癌的MSCT診斷

摘要：目的 總結壺腹癌的影像特征。方法 總結我院15例壺腹癌患者，男性8例，女性7例，年齡42～79歲，平均年齡58歲，所有患者行超聲、CT檢查。結果 10例患者均經病理或隨訪證實為壺腹癌。結論 結合超聲、CT影像表現，特別是壺腹癌的MSCT影像特征，可以提高壺腹癌診斷準確率，為臨床治療提供依據。

關鍵詞：壺腹癌；超聲；CT

以往由于診斷條件有限，將手術方式近似的壺腹癌、膽總管下段癌、胰頭癌以及壺腹周圍十二指腸癌合稱為壺腹周圍癌[1]。壺腹癌指起自十二指腸乳頭內胰管、乳頭內膽管、膽胰壺腹或十二指腸乳頭區上皮的惡性腫瘤，其生物學行為好于胰腺癌[2]。壺腹癌、膽總管下段癌和胰頭癌臨床癥狀非常相似，但膽總管下段癌和壺腹癌的手術切除率及預后明顯好于胰頭癌，術前準確診斷，對臨床醫生手術操作的實施與預后的判斷有很大意義[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年10月～2015年10月在我院接受超聲、CT檢查并經臨床病理證實的壺腹癌患者15例，其中，男性8例，女性7例。平均年齡58歲。主要臨床表現為：15例均表現為漸進性黃疸，肝區不適5例，惡心嘔吐4例，消瘦3例，食欲不振3例。

1.2方法 Siemens 64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，增強掃描采用高壓注射器經肘經脈注射對比劑80 ml左右，注射速率2.5 ml/s，分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，并將原始數據傳至SIEMENS Syngo.via工作站MPR后處理。

2 結果

15例患者均做超聲、CT檢查，15例腫瘤中直徑1～4.5 cm，其中，10例患者腫瘤表現為十二指腸腔內見類圓形充盈缺損，15均表現“雙管征”，且兩管靠近者10例，肝內膽管均表現擴張，除3例慢性膽囊炎患者膽囊無增大外，余12例膽囊均表現增大。增強檢查，13例腫瘤呈均明顯強化或周邊環狀強化，動脈期平均強化CT值為80 Hu，門靜脈期平均強化CT值為68 Hu，2例因病灶較大，最大直徑達4.5 cm，病變中央出現壞死，而呈現不均勻強化。

3 討論

3.1解剖病理 膽總管最后斜穿十二指腸降部后內側壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。壺腹癌是指發生于十二指腸乳頭內膽管、乳頭內胰管、膽胰壺腹或十二指腸乳頭區的上皮來源的惡性腫瘤，病理形態分為乳頭型、共同管內型及混合型，乳頭型多見[4]，其生物學行為較胰腺癌好。最近有人認為是膽胰管十二指腸連接區癌， 即發生于被Oddi氏括約肌包繞的主胰管末端、膽總管、共同管部以及十二指腸乳頭黏膜的癌[5]，好發部位為膽總管壺腹與十二指腸乳頭黏膜交界處。

3.2影像表現 壺腹癌的影像診斷方法有內窺鏡、超聲、CT、MR 等。近年來，MSCT廣泛應用于臨床，其掃描速度快，空間、時間及密度分辨率更高，動態增強掃描后行MPR、CPR 等多種后處理技術通過任意方向重組，可以明確顯示病變，特別是小病灶的直接和間接征象， 而且可以直觀、立體的觀察小病灶本身及其周圍結構。有學者指出MPR對壺腹癌、膽總管下端癌、胰頭癌顯示更理想[6]。乳頭型壺腹癌常在薄層（層厚≤5 mm）掃描圖像上見到十二指腸降段內側（十二指腸乳頭部）邊緣清晰的圓形或半圓形充盈缺損，因腫瘤的血供豐富，周邊更顯著，增強掃描腫瘤強化程度高于周邊正常十二指腸壁， 呈明顯的均勻強化或環狀強化，動脈期強化峰值高于門靜脈期，見圖3、4、6、7，所以動脈期腫瘤與周邊正常十二指腸強化差值更明顯，此為乳頭型壺腹癌最直接的CT征象。共同管型壺腹癌， 腫瘤向膽總管下端蔓延生長， CT 圖像上十二指腸腔內乳頭部無充盈缺損的腫塊影；而混合型壺腹癌則間于二者之間， CT 圖像上可見到十二指腸腔內乳頭部的充盈缺損結節影。壺腹癌的間接征象有膽總管擴張、膽囊增大、肝內膽管擴張、胰管擴張等，壺腹癌是由于腫瘤位于膽胰壺腹共同管內，所以出現“雙管征”，且兩管靠近或融合是壺腹癌的典型征象，見圖1～8。有人總結了壺腹癌與十二指腸的關系[7]：表現為十二指腸降段與膽總管相交的雙環影提示壺腹癌起自膽總管；表現為結節與十二指腸內側壁形成內切實心圓影提示壺腹癌起自十二指腸乳頭，見圖2；表現為主胰管梗阻擴張早于膽總管梗阻擴張的提示壺腹癌起自主胰管。

Vater壺腹癌早期診斷主要依靠各種影像學檢查，超聲具有方便、快捷及無創傷的優勢，可以作為篩查的的首選，超聲檢查但易受胃腸道氣體干擾，加上十二指腸降段和水平段位置變化較多，對小病灶發現較難；十二指腸鏡及ERCP檢查對壺腹癌診斷率高，但均屬創傷性檢查，且有不同程度的并發癥，故不能作為首選檢查方法，可以作為檢查方法的補充；MRI密度分辨率高，但空間分辨率較低，重建后圖像易掩蓋小的病變，對壺腹部小腫瘤顯示較差。MSCT因掃描速度快，時間及空間分辨率高，加上強大的圖像后處理技術，能多方位、任意角度清晰地顯示出壺腹部腫瘤，更詳盡的觀察其大小、部位以及周圍組織結構關系，特別是掃描前飲足夠清水，讓胃、十二指腸充分充盈，適當的應用低張藥物，避免了胃腸蠕動的偽影，明顯的提高了壺腹癌的顯示率及腫瘤對十二指腸受侵程度的判斷[8]，故MSCT是早期診斷壺腹癌的可靠方法。

3.3鑒別診斷

3.3.1與膽總管下段癌鑒別 ①膽總管下段癌可以在膽總管下端（十二指腸外）見到腫塊，而壺腹癌腫塊在十二指腸內；②膽總管下端癌常常僅有膽道系統擴張，無胰管擴張，而胰頭癌和壺腹癌胰管均有擴張，即均見到“雙管征”。

3.3.2與胰頭癌鑒別 ①胰頭癌主要表現胰頭區軟組織腫塊，膽總管于胰頭區梗阻，梗阻平面高于膽管癌，即胰頭癌體積小時，不突入十二指腸，而小的壺腹癌也與十二指腸關系密切；②胰頭癌與壺腹癌均可見到“雙管征”，胰頭癌可在雙管之間浸潤生長，導致雙管分離，而壺腹癌可使雙管靠近或融合。③胰腺癌是乏血供腫瘤，其動脈期強化程度較輕，而膽管癌動脈期常明顯強化。

3.3.3與混合性膽管結石鑒別 混合性膽管結石雖然有時呈軟組織密度，但增強檢查無強化，可與膽管癌鑒別。

MSCT在壺腹癌的早期診斷中，具有很大優勢，能為臨床治療提供參考。

參考文獻：

[1]許建興，鄭建剛，龔波，等.64層螺旋CT增強掃描對較小壺腹周圍癌的診斷價值探討[J].中國臨床醫學影像雜志，2014，25（2）：133-135.

[2]張延齡.壺腹部腫瘤診治現狀[J].肝膽外科雜志，2002，10：161-163.

[3]潘國宗，曹世植.現代胃腸病學[M].北京：科學出版社，1996：1868-1870.

[4]巫北海.膽胰管十二指腸連接區疾病[J].中國醫學計算機成像雜志，1999，5：228-239.

[5]楊林，李群歡，王恭憲，等.壺腹癌的CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，1996，2（3）：180-183.

[6]沈小健，龔建平，蔡慶，等.多層螺旋CT膽管MPR與MRCP的初步對照研究[J].實用放射學雜志，2006，22（11）：1358-1361.

[7]張樹生，陳國棟，孟建超，等.十二指腸降部螺旋CT表現在壺腹周圍癌診斷中的價值[J].中國CT和MRI雜志，2005，3（3）：46-48.

[8]唐平，滑炎卿，王巍，等.胰頭癌和壺腹癌的多層螺旋CT診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2007，18（5）：311-314.

編輯/肖慧