DR雙能量減影和MSCT三維重建技術在法醫鑒定肋骨骨折中的應用對比分析

摘要：目的 比較DR雙能量減影和MSCT三維重建兩種影像技術在法醫鑒定肋骨骨折中的確認效果。方法 選取我局法醫門診2012年9月～2014年9月接診的 64例臨床診斷肋骨骨折的傷者，將傷者隨機分為觀察組與對照組，每組32例。觀察組傷者給予MSCT 三維重建復查，對照組傷者給予 DR雙能量減影復查，比較兩組傷者的復查確認結果。結果 觀察組傷者復查確認肋骨骨折32例58根61處，對照組傷者復查確認肋骨骨折32例54根55處。與傷者臨床診斷結果相比，觀察組發現臨床漏診7根，誤診4根；對照組發現臨床漏診5根，誤診3根；兩組數據對比，在發現臨床漏診誤診方面無統計學意義（P>0.05）。結論 DR雙能量減影和MSCT 三維重建技術是臨床法醫學確認肋骨骨折的可靠技術方法， 兩技術在發現臨床漏診和誤診肋骨骨折方面無明顯差異。

關鍵詞：臨床法醫學；DR雙能量減影；MSCT三維重建；肋骨骨折

法醫學損傷程度鑒定意見是具有科學根據的訴訟證據，它為確定案事件性質，正確適用法律解決紛爭起著獨特的作用，而準確的損傷程度鑒定意見有賴于可靠的鑒定技術方法。據統計，肋骨骨折占全身骨折的第六位，是胸部外傷中最常見的損傷[1]。既往的檢案發現臨床診斷肋骨骨折常有失誤。法醫鑒定人由于過分信賴臨床診斷，或者選用不恰當的復檢方法而導致鑒定意見不準確甚至錯誤的案例時有發生。DR 雙能量減影和多層螺旋 CT（MSCT）三維重建技術是目前影像學診斷骨折的先進方法，為探討兩技術在法醫損傷程度鑒定中的使用價值，驗證技術方法的可靠性，本研究選取我局法醫門診64個臨床確診肋骨骨折案例傷者，隨機分組，應用上述兩技術在門診所在醫院進行復核驗證檢查，所得全部資料進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年9月～ 2014年 9月我局法醫門診受理的臨床確診肋骨骨折64個案例傷者，男41 例（ 64.1 % ），女23例（35.9%），男女之比1.78∶1，年齡17～74歲，平均 38.7歲。法醫接診距受傷時間8～39 d，平均27 d。骨折原因：毆打43例（67.2%），摔跌12例（18.8%），交通事故7例（10.9%），勞動安全事故2例（3.1%）。64例傷者外傷史明確，均有完整病歷和影像學檢查資料（X平片或CT片等）。

1.2方法 經法醫說明解釋，64例傷者全部同意進行影像學驗證復查。將傷者隨機分為觀察組與對照組，每組 32例。

1.2.1觀察組 觀察組傷者給予東芝Aquilion 64層螺旋CT機復合掃描，掃描數據進行層厚1 mm，層間距1 mm的重建。利用工作站進行數據后處理，得到全肋骨VRT重建圖像。圖像片由影像科副高以上醫師及副高法醫師聯合判讀。

1.2.2對照組 對照組傷者采用GE公司一Definium 8000數字攝影系統予以DR雙能量減影檢查，獲得3副圖像：第1幅是常規的DR影像，第2幅是去除骨組織的純軟組織影像，第3幅是去除軟組織的的純肋骨影像。檢查按常規攝正位片，必要時加拍斜位片或點片。圖片由影像科副高以上醫師及副高法醫師聯合判讀。

1.3統計學處理 本次研究資料均采用SPSS 18.0統計學軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 為有差異，具有統計學意義。

2 結果

觀察組傷者復查確認肋骨骨折32例58根61處，對照組傷者復查確認肋骨骨折32例54根55處。與傷者臨床診斷結果相比，觀察組發現臨床漏診7根，誤診4根，對照組發現臨床漏診5根，誤診3根，兩組數據對比在發現臨床漏診誤診方面無差異，無統計學意義（P>0.05）。64例傷者中，肋骨骨折臨床診斷漏診率10.7%，誤診率6.3%。

3 討論

3.1 《人體損傷程度鑒定標準》規定，肋骨骨折6處以上為輕傷一級，肋骨骨折2處以上為輕傷二級，肋骨骨折和肋軟骨骨折為輕微傷。已經廢止的《人體輕傷鑒定標準（試行）》也規定，除一處單純性線形骨折外的肋骨骨折為輕傷。從以上兩個標準規定來看，涉及肋骨損傷的傷情評定，不但有質的要求即骨折，而且有量的規定。法醫鑒定人要做出準確的傷情鑒定意見，就要對傷者肋骨有無骨折、骨折的部位、類型，以及肋骨骨折的數量、骨折的新舊程度等做出準確的判斷，同時還要考慮肋骨骨折有無并發其他疾病等情況。

事實上，鑒定人要做到以上要求，并非易事。因為肋骨特殊的解剖學結構及與周圍組織器官的比鄰關系，決定了常規影像學檢查措施和手段，容易造成肋骨骨折的漏診和誤診，選用先進可靠的檢測技術獲得全面準確的檢驗結果是法醫鑒定人的職責所在和價值取向。近年來，醫學影像學的快速發展和圖像數據后處理技術的成熟，契合了法醫鑒定人的期盼和所愿。

3.2 DR雙能量減影技術是根據不同密度的骨與軟組織對高能量和低能量的 X線光子吸收衰減方式不同的特性，經不同強度的光電吸收和康普頓效應衰減后的X線信號進行計算機分離采集處理，并將影像數據選擇性減去，分別重建出骨組織和軟組織圖像的新技術。相較于傳統X光片，它具有信息量大，圖像清晰，能有效地去除心、肺、膈肌等組織重疊遮蓋對肋骨觀察的影響，有利于發現隱匿性骨折如單純線形骨折、裂紋骨折、青枝骨折等類型，有效降低臨床漏診和誤診。

MSCT三維重建技術是在特定的工作站上應用計算機軟件將螺旋CT掃描所獲的容積數據進行后處理，重建出直觀的、真實的三維立體圖像的新技術。主要包括：多層面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD ）、最大密度投影（ MIP）、容積重建（ VR）、曲面重建（CPR） 等處理。它具有立體、客觀、清晰的優點，能從多角度顯示肋骨及肋軟骨的損傷情況和解剖結構，彌補X線平片與常規 CT 影像檢查的不足，大大提高了肋骨和肋軟骨損傷的準確性，為臨床診斷提供可靠依據[2]。

3.3 DR雙能量減影和MSCT 三維重建技術復核檢查64例傷者，確認傷者均有肋骨骨折存在（少者1根，多者5根）；并同時發現四分之一的案例存在臨床漏診誤診情況，說明法醫鑒定肋骨骨折使用上述新技術復檢，不僅方法可靠而且非常必要。本研究數據顯示：臨床漏診的12根肋骨10根位于膈肌以下和心影后緣，骨折部位多無明顯的錯位、成角畸形；7根誤診骨折中3根屬于骨折定位錯誤，3根屬于定性錯誤，1根屬于臨床書寫錯誤；漏診誤診案例主要為多發性外傷患者，胸部外傷均不是臨床就診救治的主因；DR雙能量減影和MSCT三維重建技術在發現臨床漏診誤診肋骨骨折方面無明顯差異。

3.4 DR雙能量減影和MSCT三維重建技術在確認肋骨骨折方面，雖然方法可靠優勢明顯，但不宜作為臨床急診的首選方法。其原因在于兩技術較常規X 線檢查用時長、費用高、患者健康損害大，對操作人員技術水平和患者配合程度要求亦高，且大多基層醫療單位尚不具備所需設備。文獻資料報道，患者在DR高低能量攝影間隙的不自主移動或呼吸運動均可出現肋骨假骨折偽影征象[3]； MSCT三維重建技術在對肋骨骨折的應用中，因受到損傷初期肋骨骨質連續性中斷引起血腫或相應部位軟組織腫脹、肋骨本身重疊結構所致的偽影，加上胸部固有血管、神經在三維重建中所產生的偽影，也極易誤診為肋骨線形骨折[4]。對此，法醫鑒定人應有清醒的認識。

參考文獻：

[1]田崇華，羅陽.鈍性暴力致肋骨骨折的法醫學鑒定[J].刑事技術，2010，（30）：59-60.

[2]漆明剛，陳路寧，呂發金.多層螺旋CT在肋骨骨折中的應用價值[J].現代醫藥衛生，2011，27（3）：345-346.

[3]姜耀秋.外傷性肋骨骨折應用DR雙能量減影技術骨組織像的診斷價值[J].中國現代醫學雜志，2015，25（12）：99-101.

[4]熊軍波.法醫臨床在采用多層螺旋CT三維重建技術對肋骨骨折檢查中的誤區[C].中國法醫學會全國第十五次法醫臨床學學術研討會論文集，2012：283-284.

編輯/翟辰萬