瘢痕子宮孕婦孕中期引產的相關問題

瘢痕子宮是指既往有子宮手術史、經過組織修復過程形成瘢痕的子宮。常見于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術及子宮畸形矯正術等手術后，以剖宮產術最為常見。瘢痕子宮妊娠后，行引產、催產時易發生子宮破裂、大出血，甚至子宮切除等，以往對瘢痕子宮孕中期終止妊娠的措施主要是剖宮取胎術[1]，但對患者造成的身體損傷較大，孕中期不能繼續妊娠的孕婦對此手術不易接受。因此瘢痕子宮的孕中期引產已不再是臨床禁忌證，與剖宮取胎術相比，其副損傷相對較小，因此越來越被臨床廣泛應用。但需要進行引產前風險評估，并選擇恰當的引產方法。在引產過程中應嚴密監護，當出現子宮先兆破裂征象時，隨時手術剖宮取胎。

近20年來，由于剖宮產技術的改進和醫療觀念的改變，我國的剖宮產率明顯增加，導致瘢痕子宮再次妊娠的發生率也明顯增加。由于計劃生育的原因及胎兒異常情況的出現，使產科醫生常常要面臨瘢痕子宮的孕中期引產問題，各種引產方法包括藥物引產、腔內引產、水囊引產等。瘢痕子宮的安全引產方法和臨床實踐中的應用在很多文獻中也有報道。有報道表明76.5%的足月瘢痕子宮可以成功陰道分娩[2～7]。因此，瘢痕子宮的中期引產手術已不再是臨床禁忌證[5，6，8]。

1 瘢痕子宮孕中期引產前風險評估

1.1婦女既往如果存在多處刮宮病史，則發生胎盤粘連或胎盤植入的可能性較大，引產過程中發生大出血的風險增大；既往如果有多次子宮手術病史，或既往剖宮產為古典式剖宮產，則在引產過程中發生子宮破裂的可能性非常大。剖宮產術后2年內的引產作為禁忌證[9]。

1.2引產前超聲檢查：觀察子宮瘢痕的愈合情況，回聲是否均勻、連續，有無過度薄弱區。如果子宮瘢痕處回聲不連續、不均勻或存在過度薄弱區，則在引產過程中發生子宮破裂的可能性非常大。探查胎盤位置，如果胎盤位于子宮瘢痕處，或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內口，則引產過程中發生大出血的可能性非常大，是各種引產方法的禁忌證，唯一安全的方法為剖宮取胎。

2 瘢痕子宮孕中期引產常用方法

20世紀70年代以后隨著各種監護手段不斷普及，例如B超對子宮瘢痕進行觀察，預測無癥狀子宮破裂發生的危險程度，而且剖宮產手術技巧日益提高，術后抗生素的有效應用，使得子宮瘢痕愈合情況有所改善，故經陰道分娩者逐漸增多。國內外大量文獻報道認為，瘢痕子宮在嚴密觀察下引產是可行的，尤其中期引產其安全性較為肯定[10，11]。

2.1促進宮頸軟化、成熟：促進宮頸軟化、成熟是降低瘢痕子宮妊娠引產過程中子宮破裂風險的關鍵。宮頸的成熟、消失和擴張有利于胎兒及時娩出，如果宮頸不能及時軟化和擴張，會導致宮縮時子宮內壓力過大，進而容易導致胎兒從子宮薄弱處破裂而出，危及母體生命。

促進宮頸成熟的常見方法為：①米非司酮：為甾體類，與孕酮的化學結構相似，半衰期為26h，口服片劑吸收迅速。具體服用方法有分次服法和頓服法；總劑量為150mg，服用方法為25mg，2次/d口服，連服3d；或50mg，2次/d口服，連服2d；或150mg頓服。②地諾前列酮栓：其作用機制為：以0.3m/h的速度持續緩慢釋放前列腺素E2，持續12h以上，藥物通過刺激內源性前列腺素E的產生及增加宮頸細胞基質內水分與粘多糖的含量，使宮頸膠原纖維消失及分離，增強宮頸順應性，達到促宮頸成熟的作用。

2.2瘢痕子宮常用引產方法

2.2.1鉗刮術：鉗刮術的安全性和有效性在國內外都得到廣泛認可，但鉗刮適用范圍一般主張在14孕周內，而且術中患者痛苦；對于瘢痕子宮，鉗刮過程中容易發生子宮瘢痕處穿孔和大出血[12]。因此，鉗刮術已逐漸被藥物等引產方法取代。

2.2.2藥物引產：多用于妊娠12～14w，小孕周引產的成功率比大孕周高。

2.2.2.1米非司酮配伍卡前列甲酯：卡前列甲酯栓是前列腺F2的衍生物，通過刺激子宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，使宮頸軟化和成熟。另外，前列腺素對子宮平滑肌也有直接收縮作用，并同時刺激產生內源性前列腺素增強子宮收縮。具體方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮結束后1d，與陰道內或肛門內放入卡前列甲酯栓1mg，根據子宮收縮情況沒1～2h重復使用，直至宮口開大，胎兒娩出。

2.2.2.2米非司酮配伍米索前列醇：米索前列醇是在天然前列腺素E的化學結構基礎上經過人工合成的，能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，同時引起妊娠子宮收縮而發動分娩[13]。米非司酮配伍米索前列醇具有協同作用，不僅促進宮頸成熟，而且內源性前列腺素與外源性米索前列醇均有誘發宮縮和軟化宮頸的雙重作用，從而使產程中宮縮和宮頸擴張同時進行，提高了瘢痕子宮引產的安全性和有效性。具體方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮結束后1d，給予口服米索前列醇0.2mg，根據子宮收縮情況每1～2h重復服用，直至宮口開大，胎兒娩出。

2.2.2.3利凡諾羊膜腔內注射引產：利凡諾為強力殺菌劑，針劑，每支50mg。引產時應用方法：利凡諾100mg羊膜腔內注射。大量實踐證明，利凡諾引產具有安全、有效、成功率高、感染率低等優點。利凡諾作為一種臨床常用的引產藥物，通過改變妊娠子宮局部組織中的雌孕激素平衡狀態，刺激內源性前列腺素的產生，從而誘發宮縮，使引產成功。是孕中期引產較為安全的藥物，但利凡諾羊膜腔內注射有時可以引起子宮體部收縮過強，而宮頸擴張相對緩慢，如發生在瘢痕子宮就有子宮破裂的風險。米非司酮可競爭性地抑制孕酮的作用，使子宮蛻膜和絨毛變性、提高子宮肌組織對前列腺素的敏感性，同時可以軟化宮頸，促進宮縮，縮短引產時間。兩者聯合應用可提高引產成功率，明顯縮短產程，有實驗證實[14]，瘢痕子宮的孕婦孕中晚期應用利凡諾引產，相對比較安全。另外，利凡諾使胎膜壞死、腐敗，粘附于子宮壁上不易剝離，且中孕期蛻膜絨毛板發育未完善，增加胎盤胎膜殘留的可能性，需要再次清宮，清宮率達25.9%[15]。米非司酮配伍利凡諾羊膜腔內注射引產，也促進胎盤胎膜完全排出，明顯降低了再次清宮率，大大提高了利凡諾羊膜腔內注射引產術的安全性[16]。

2.2.3水囊引產術：水囊引產術是將預先制備并高壓滅菌的橡皮水囊置于子宮壁和胎膜之間，囊內注入一定量的生理鹽水（200～350ml），使子宮膨脹，宮內壓增加，誘發和引起子宮收縮，達到引產目的。引產機制：①機械刺激作用：置于宮腔內的水囊，可直接刺激子宮壁引起宮縮；子宮下段及宮頸受到水囊的機械性擴張以及導管置于宮頸均可使宮頸管軟化擴張。②Ferguson效應：注入生理鹽水的水囊使子宮腔膨脹，引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度引起子宮收縮。③前列腺素作用：水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，使局部前列腺素產生和釋放，引起宮縮。在瘢痕子宮妊娠中也可以應用。我院在臨床上已成功應用水囊引產術對瘢痕子宮進行引產20余例，無一例發生子宮破裂。

3 瘢痕子宮孕婦引產的安全性及注意事項

盡管瘢痕子宮孕中期引產安全性明顯增加，但在瘢痕子宮引產時仍需要持以慎重態度。必須嚴格掌握引產適應癥和禁忌癥，做好充分準備，術中嚴密觀察，發現問題及時處理。注意事項：①術前強調詳盡的B超檢查和產科檢查，明確子宮瘢痕產生時間，了解子宮切口的愈合情況、胎兒大小、胎盤位置等情況。②向患者及家屬充分交代病情并簽手術同意書、備血和做好隨時腹部手術的準備。③術中嚴密觀察。注意引產孕婦的生命體征及一般情況，特別注意子宮收縮強度、宮口擴張速度計先露下降情況等；注意子宮形狀及有無壓痛，尤其子宮下段有無固定壓痛，以及時發現先兆子宮破裂和子宮破裂。④分娩后除仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，還應詳細檢查宮腔是否完整，子宮壁特別是瘢痕處有無缺損。⑤發現子宮破裂和先兆子宮破裂及其他異常情況，隨時手術。妊娠瘢痕子宮破裂多數發生于原子宮切口處，且創緣整齊，易于修補。只有少數患者破口不整齊而無法修補，或破裂時間過長伴組織壞死、感染，可考慮性子宮次全切除術。

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編輯/趙恒德