分次肝動脈栓塞術(shù)治療肝巨大血管瘤1例

1 臨床資料

53歲男性患者，因\"發(fā)現(xiàn)肝巨大血管瘤15年\"入院。患者既往有肝血管瘤病史15年，未見當(dāng)時的影像資料，但患者描述當(dāng)時醫(yī)師建議其動態(tài)觀察。3年前因右上腹脹痛、腹圍增加，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸鏡、腹部CT檢查，最后診斷為肝右葉巨大血管瘤，直徑約13.6mm。因患者有腹部癥狀及瘤體增大情況，建議行肝巨大血管瘤治療。但患者拒絕外科手術(shù)，遂在我院行第一次血管介入治療，術(shù)中見肝右葉巨大染色影，呈典型\"樹上掛果\"征象，造影劑\"慢進(jìn)慢出\"，供血肝動脈增粗、扭曲，未見明顯肝動脈、肝靜脈及門靜脈瘺征象，間接門靜脈造影見門靜脈及屬支通暢，經(jīng)導(dǎo)管用40%碘化油15ml及平陽霉素8mg乳劑栓塞，加用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后造影，見病灶供血動脈閉塞，病灶染色消失，內(nèi)見碘油散在沉積（圖1）。治療后有疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等反應(yīng)，給予抗感染、對癥支持治療后術(shù)后恢復(fù)可。之后繼續(xù)在我院分次行血管介入治療7次，最后一次血管介入術(shù)中（圖2）見病灶范圍及大小明顯縮小，再次用40%碘化油15ml+平陽霉素8mg乳劑+明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。末次治療至今隨訪1年，血管瘤病灶穩(wěn)定，腹脹癥狀緩解，腹圍未再增加，評價治療有效。

2 討論

肝海綿狀血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤。其發(fā)病率約為7%，占肝臟良性腫瘤的41.6%。大多數(shù)肝血管瘤直徑小于5cm，且生長緩慢，無需特殊治療，定期觀察即可。如果血管瘤直徑大于5cm，并且瘤體生長趨勢明顯，且隨著肝血管瘤瘤體的不斷增大會壓迫周圍的毛細(xì)血管擴張和靜脈血管瘤畸形，使肝臟增大或增厚而擠壓胸腔，極易導(dǎo)致肝的各種代謝功能發(fā)生單方面的故障，破壞患者肝臟代謝的平衡性，部分肝血管瘤患者也可因血管瘤內(nèi)動靜脈分流，回心血量增多，心臟負(fù)擔(dān)增加出現(xiàn)嚴(yán)重的充血性心力衰竭，死亡率高[1]，則需要積極治療。過去，手術(shù)治療是肝血管瘤的主要治療手段，但手術(shù)治療肝血管瘤并發(fā)癥發(fā)生率為27%，病死率為3%，對于良性疾病而言，如此并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是臨床醫(yī)生及患者難以輕松接受的，也因此通常將治療一推再推，延誤了最佳的治療時期，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，如放射治療、肝動脈介入栓塞治療及射頻消融均在治療肝血管瘤上取得一定的療效，但針對肝臟巨大血管瘤（直徑超過10cm以上）的微創(chuàng)治療，手術(shù)風(fēng)險增大，放射治療及射頻消融治療效果有限，且均有失敗案例[2]。因此，目前選擇性肝動脈栓塞術(shù)是肝血管瘤的主要治療方法之一。

本例患者治療前的隨訪中肝血管瘤有增大趨勢，就診時有明顯的腹脹、腹圍增大癥狀，肝臟血管瘤直徑大于10cm，為肝臟巨大血管瘤，遂于我院行血管介入治療。通常單一的血管栓塞材料容易通過畸形的血竇而流失，療效不能持久。我們則采用多種聯(lián)合用藥，即平陽霉素碘化油乳劑+明教海綿顆粒栓塞的方法。平陽霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，使其發(fā)生變性、壞死、脫落，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管退化。由于藥物局部高濃度、高滲狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮無菌性炎癥，繼而內(nèi)膜增厚，管腔縮小。碘化油既能監(jiān)視釋放和判斷栓塞程度，也可趨向性地進(jìn)入腫瘤組織，填充血竇，并長時間沉積在腫瘤血竇內(nèi)，延長平陽霉素的祛血管作用。經(jīng)過我們特殊處理過的明膠海綿顆粒作為補充栓塞劑，阻斷瘤體滋養(yǎng)動脈。

該患者先后分8次行經(jīng)選擇性肝動脈介入栓塞治療，每次治療后1～5d均有不同程度的肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱，多在1w內(nèi)自行緩解或?qū)ΠY治療后緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。末次治療后至今隨訪1年，現(xiàn)瘤體明顯縮小穩(wěn)定，之后我們會繼續(xù)嚴(yán)密隨訪。因此分次行平陽霉素碘化油乳劑+明膠海綿顆粒的肝動脈栓塞術(shù)是肝臟巨大血管瘤的一種安全、療效顯著的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭小泉.肝臟海綿狀血管瘤的診斷及外科治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 10（21）：1693-1694.

[2]白雪莉，陳偉，梁廷波.肝血管瘤規(guī)范化治療及其值得注意的問題[J].中國實用外科雜志， 2013， 33（9）：755-758.編輯/金昊天