1例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中合并直腸瘺的手術(shù)配合體會

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已成為目前泌尿外科醫(yī)生公認的早期局限性前列腺癌微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一[1]。與開放性手術(shù)相比，它具有創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，具有良好的解剖影像，更好的保護重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，減少并發(fā)癥等優(yōu)點。我院2015年06月29日行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)1例，術(shù)中不慎致直腸瘺，經(jīng)積極處理后，術(shù)后恢復(fù)好，效果滿意。現(xiàn)將手術(shù)配合的護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

2015年06月29日我院行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)1例，住院號241436，年齡67歲，因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高入院。直腸指檢前列腺增大，經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺，病理檢查示前列腺癌，TNM分期為T2c，Gleason評分7分，盆腔磁共振、全身骨掃描等檢查均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

2術(shù)前護理

2.1心理護理 術(shù)前常規(guī)訪視患者，為患者介紹手術(shù)目的、方法，以及采取腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點和安全性。患者缺乏對前列腺癌的認識和了解，畏懼手術(shù)帶來的不適和危險，而產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼心理。鼓勵患者說出心中的疑慮，介紹其他成功的病例，增加患者對手術(shù)的信心，放心接受手術(shù)。

2.2手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備 層流手術(shù)間，溫度24～26℃ ，濕度50%～60%。術(shù)前器械及物品的準(zhǔn)備和術(shù)中配合均要求嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，控制參觀人數(shù)，減少不必要的人員走動，防止切口感染。

2.3器械及物品的準(zhǔn)備 手術(shù)室護士應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)所需的各類物品及藥品，高清腹腔鏡電視成像系統(tǒng)，雙極電凝，氣腹機，超聲刀，5 mm、10 mm、12 mmTrocar，30度鏡頭，有齒卵圓鉗，腔鏡器械，2/0薇喬線，3/0單喬線，20#三腔尿管，另備滅菌開腹包1個。

2.4人員的準(zhǔn)備 因腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)是近10年來發(fā)展起來的新技術(shù)，又是泌尿外科較復(fù)雜、難度較高的手術(shù)，對手術(shù)配合要求非常高。手術(shù)室專門安排了泌尿外科的專科護士給予配合手術(shù)，熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)方式，對可能出現(xiàn)的意外情況均備好應(yīng)急預(yù)案，以保證手術(shù)順利完成。

3手術(shù)配合

3.1巡回護士配合

3.1.1常規(guī)護理 術(shù)前檢查各儀器是否處于完好備用狀態(tài)，二氧化碳氣源是否充足，和麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同做好患者的核對工作，手術(shù)中注意保暖[2]。

3.1.2特殊體位 安置患者仰臥位，雙上肢用中單包裹固定于身體兩側(cè)，免去擱手架，雙側(cè)肩部用肩托固定，腰下墊一約10cm厚的軟枕，雙下肢分開20～30°，頭低腳高位20～30°，并做好眼保護。

3.1.3合理布局 因手術(shù)用器械儀器較多，合理擺放至關(guān)重要，將腹腔鏡監(jiān)視儀器置于床尾偏右側(cè)，超聲刀放于床頭左側(cè)，操作時視野開闊，右手得力，吸引器放于手術(shù)床頭左側(cè)，方便手術(shù)助手使用，手術(shù)器械臺放于床尾右側(cè)，方便傳遞器械，避免同方向干擾。

3.2.器械護士配合 器械護士應(yīng)提前30 min洗手，因手術(shù)器械種類較多，鋪2個無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分類放置。首先遞11號刀片在臍下做一小切口，遞12mmTrocar置入并固定。遞腹腔鏡鏡頭置入，直視下分別遞12mm、12mm、5mm、5mmTrocar置于合適位置并固定。遞無損傷鉗及超聲刀分離前列腺腹側(cè)和兩側(cè)。當(dāng)超聲刀切斷前列腺懸韌帶后，遞2/0薇喬線縫合陰莖背深靜脈復(fù)合體，線長保留15cm。橫斷尿道后留置20#三腔尿管于氣囊內(nèi)注入30ml鹽水，適當(dāng)牽引，遞單喬全層縫合膀胱頸與尿道內(nèi)口。將標(biāo)本袋遞給術(shù)者，將游離的前列腺置入袋內(nèi)并收緊袋口，擴大臍下穿刺切口取出標(biāo)本。徹底止血后放置引流管，縫合腹壁切口并無菌包扎。

3.3直腸瘺處理配合 分離前列腺尖部時，前列腺后壁與直腸粘連較重，處理不當(dāng)致直腸瘺，急請胃腸外科會診，采用腹腔鏡下腸道修補術(shù)，因直腸位置較深， 空間狹小， 修補后效果仍不滿意，將患者的手術(shù)體位改為截石位，從會陰部經(jīng)直腸鏡進行修補，之后采用美蘭稀釋經(jīng)直腸注水實驗，切口縫合嚴密，腹腔內(nèi)無滲液，手術(shù)創(chuàng)面潔凈。

4體會

4.1前列腺癌手術(shù)中并發(fā)直腸瘺的幾率為0.21%，但因為是目前新開展手術(shù)，發(fā)生的幾率可能會有所升高，因此在與醫(yī)生反復(fù)討論后，將此手術(shù)的體位改為低坡20°截石位，按照直腸手術(shù)消毒范圍進行消毒鋪單，既不影響手術(shù)視野和操作，也避免重新消毒鋪單，更換器械等，節(jié)省了人力物力，同時因為體位的更換，在擺放時要注意動作輕柔，肩托用軟墊墊好。由于手術(shù)時間較長，骨突處及骶尾部用壓創(chuàng)貼保護好。由于患者全麻后不能主動緊閉雙眼來保護眼睛，長時間刺激導(dǎo)致雙眼抵抗力下降和修復(fù)能力降低[3]，故眼睛涂金霉素眼膏用3M透明輸液貼封貼。

4.2由于此病例的發(fā)生，我們在常規(guī)手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加了腔鏡用持針器，細長組織剪，肛門鏡，宮頸擴張器，陰道拉鉤，在手術(shù)用物品方面，準(zhǔn)備了棉球，美蘭，袋裝沖洗液，，3/0薇喬線，4/0薇喬線，及時供應(yīng)，保證所需，因為器械較多，在清點時一定要做到嚴格核對，嚴密核查。

4.3修補直腸所用器械物品為污染器械，在使用時注意無菌原則，污染的器械與無菌的器械分開放置，術(shù)中發(fā)現(xiàn)污染及時更換，修補好后手術(shù)人員更換手套，必要時更換手術(shù)衣。

4.4團隊合作在此例病例中較為重要，發(fā)現(xiàn)直腸瘺后胃腸外科醫(yī)生立即會診，擬定手術(shù)方案，指導(dǎo)直腸修補，專科護士積極配合，提供手術(shù)用特殊器械及物品，提高了手術(shù)效率，有效避免了失誤的發(fā)生。因此手術(shù)護士不僅術(shù)中要密切觀察病情，保持循環(huán)穩(wěn)定，在遇到特殊緊急情況時應(yīng)與其他人員積極配合，保證手術(shù)順利完成。

腹腔鏡前列腺癌手術(shù)中并發(fā)直腸瘺的幾率不高，但是發(fā)生后因直腸位置較深， 空間狹小， 對外科醫(yī)師是較大的挑戰(zhàn)， 而且處理不當(dāng)可造成腸瘺、尿道直腸瘺、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)護士應(yīng)備齊器械及用物，熟悉各種儀器的使用方法和性能，密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常情況時應(yīng)沉著冷靜，及時與相關(guān)人員溝通，按操作規(guī)程操作，從各個方面保障患者安全渡過手術(shù)期，確保手術(shù)順利進行。

參考文獻：

[1]于德新，方衛(wèi)華，江山.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（8）：605.

[2].劉衛(wèi)，郝冬梅，趙迎春.腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（17）：315-316 .

[3].張敏.全麻手術(shù)患者術(shù)中眼保護防暴露性角膜炎[J].實用醫(yī)技雜志，2003，6（3）：68.編輯/丁一