脫機困難的中醫(yī)綜合治療

摘要：機械通氣是由于疾病或藥物原因?qū)е禄颊咦灾骱粑荒軡M足機體需要時的一種呼吸支持手段，而不是病因病因治療，一旦基礎(chǔ)疾病改善，患者自主呼吸功能恢復(fù)應(yīng)及早脫機。但部分機械通氣患者出現(xiàn)脫機困難，延長機械通氣時間增加住院日及經(jīng)濟負擔，且增加發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥的風險，甚至增加病死率。中醫(yī)藥療法對提高脫機率有著不可取代的療效。

關(guān)鍵詞：脫機困難；機械通氣；中醫(yī)綜合治療1臨床資料

脫機的基本前提便是導致患者需要進行機械通氣的原發(fā)病得到緩解，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法，可以盡早控制原發(fā)病，以減少機械通氣治療時間。對于慢性呼吸衰竭的機械通氣患者，加用益氣健脾，宣肺化痰[1]中藥可降低患者的炎癥反應(yīng)，提高患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的脫機成功率。脫機困難的患者中，所占比例最大即為基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病（COPD）的機械通氣患者，對于這部分患者加用痰熱清注射液[2]可以通過抗菌、抗病毒及機體免疫調(diào)節(jié)方面幫助控制呼吸道的感染；\"肺與大腸相表里\"，機械通氣患者在呼吸功能障礙并應(yīng)用機械通氣的情況下，常發(fā)生腹脹、納差等胃腸功能障礙，應(yīng)用通下法可以改善胃腸癥狀，并提高脫機成功率，有學者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用益氣通腑湯[3]對脫機困難的COPD患者可以縮短機械通氣時間，提高脫機成功率。尚有學者應(yīng)用益氣溫腎法針藥結(jié)合[4]治療基礎(chǔ)疾病為癲癇持續(xù)狀態(tài)的呼吸機依賴患者，取得良好療效。

在原發(fā)疾病得到控制的情況下仍然有一部分患者，尤其是高齡患者，出現(xiàn)脫機困難，其重要原因之一便是：呼吸肌疲勞、呼吸肌無力以及獲得性衰弱，而根據(jù)中醫(yī)病機演變來看患者因為邪氣雖去，正氣已虛。有不少學者進行對機械通氣患者病機演變調(diào)查與歸納，但多是針對于基礎(chǔ)疾病為COPD的患者，雖然各家觀點不一，但對于機械通氣后期病機以正虛為主是各家均認同的。對于具體辨證，有學者[5]認為長時間有創(chuàng)機械通氣、臥床，易導致氣耗津虧，病機以氣陰兩虧為主，治宜益氣養(yǎng)陰。也有學者[6]腎陽為一身陽氣之根本，五臟之陽氣非此不能發(fā)，肺陽的產(chǎn)生取決于腎，雖然患者肺腎兩虛，但腎虛更為突出，故不能忽視對腎陽虛的診治，治宜益氣溫陽，可選用附子、肉桂等溫陽要藥。還有學者[7]認為宗氣的虧虛與下陷為呼吸肌疲勞的根本，而脾主運化，為氣血生化之源，肺主呼吸之氣，亦主一身之氣，二者相輔相成共同影響宗氣的盛衰，可使用大劑量生黃芪以補氣升陽，益衛(wèi)固表。亦有學者應(yīng)用益氣扶陽法[8]觀察對力竭性大鼠骨骼肌消除疲勞及運動能力結(jié)構(gòu)的超微影響，發(fā)現(xiàn)可對機體機能的恢復(fù)產(chǎn)生一定作用。

機械通氣治療過程對于機體本就是一個高消耗的過程，對患者的飲食亦影響很大，長時間機械通氣患者多形體消瘦，食欲不振，由此導致的營養(yǎng)不良也是脫機困難的常見原因。應(yīng)用益氣健脾和胃治法，可以增強脾胃功能，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，進而提高患者的脫機成功率。

除了器質(zhì)性的因素導致機械通氣患者脫機失敗，還有心理原因?qū)е碌拿摍C困難。患者或為對治療信心不足，或為對呼吸機產(chǎn)生依賴心理，或為環(huán)境及機械通氣導致的緊張、恐懼等負面情緒。對于此類患者，除了心理干預(yù)外，尚可加用寧心安神之方藥以緩解患者負面情緒，有學者應(yīng)用溫補腎陽，寧心安神法來治療焦慮癥患者[9]。

《千金要方》有云\"若針而不灸，灸而不針，非良醫(yī)也，針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也。\"除了中藥湯劑外，針灸[4]也是脫機困難患者中醫(yī)治療的重要組成部分，病機與治則不再贅述。常用針灸穴位例如氣舍、膻中，二者皆為利肺要穴，刺之可通暢氣道，促進氣機的升降。關(guān)元、氣海、足三里、神闕等保健要穴穴位可補氣納氣，三陰交、腎俞等穴位可強健機體，調(diào)整臟腑功能，以上穴位輔以灸法可加強溫陽功效。加用針灸治療可縮短患者脫機時間，提高脫機成功率。

對于機械通氣患者的肢體鍛煉因盡可能早的開始，可以根據(jù)患者病情逐漸被動鍛煉-主動鍛煉，床上鍛煉-床旁鍛煉過渡加強鍛煉程度。有學者將中醫(yī)傳統(tǒng)的\"六字訣呼吸操\"[10，11]應(yīng)用在COPD患者的康復(fù)鍛煉上，以調(diào)整、控制氣流升降出入，進而改善臟腑功能，維持氣機平衡，試驗結(jié)果顯示可改善患者肺功能，鍛煉呼吸肌肌力，故對脫機有著積極的意義。

2討論

脫機困難的原因很復(fù)雜，中醫(yī)治療在控制原發(fā)病、提高呼吸肌肌力、改善營養(yǎng)狀態(tài)、改善機體機能等方面有著不可低估的作用，可以提前脫機時間窗，縮短脫機過程，提高脫機成功率。但是，現(xiàn)有研究多針對于基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者，對于其他諸如心血管系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致呼吸衰竭的機械通氣患者的中醫(yī)治療尚需更多的研究證據(jù)。且現(xiàn)有研究多為小樣本臨床觀察，尚需大樣本前瞻性研究證據(jù)。

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編輯/丁一