心臟瓣膜再次置換術的臨床分析

摘要：目的 探討心臟瓣膜再次置換術的治療方法及體會。方法 再次心臟瓣膜置換術患者90例。其中二尖瓣置換63例，主動脈瓣置換9例，雙瓣置換18例。結果 手術早期死亡4例（4.4%）。結論 心臟瓣膜再次置換術手術時機是關鍵，圍術期心功能是影響手術后療效的主要決定因素。

關鍵詞：再次；瓣膜置換

心臟瓣膜置換術是目前心臟手術較常見類型的手術，主要治療因風濕或感染等引起的各類心臟瓣膜病變。心臟瓣膜置換術后可因各種原因引起人工瓣膜功能障礙，導致血流動力學紊亂，必須再次手術矯正。再次心臟手術瓣膜置換術有很多影響手術效果的不利因素， 如患者術前心臟功能和全身狀況較差， 組織粘連重， 手術操作難度大和出血危險性高等， 其術后并發癥較多， 死亡率較高。 本文重點探討我院90例患者的治療方法和體會，以期為臨床工作提供相關研究基礎

1資料與方法

1.1一般資料 全組患者90例，男57例，女33例，年齡25～65歲，再次心臟手術距第一次手術1～25年，術前心功能II-III級62例，IV27例，因心衰進行性加重而行急診或急癥手術17例其中合并三尖瓣關閉不全47例。

1.2手術方法 全組均采用全靜脈復合麻醉，胸前正中劈胸骨切口，分離心包內粘連. 游離出升主動脈及上、下腔靜脈，建立體外循環，32例首次手術經胸前正中劈胸骨切口者，仍沿原切口切除手術癱痕，分離胸骨后粘連，分段逐次劈開胸骨，1例房室管畸形術后，因右心與胸骨緊密粘連，分離中右心房破裂出血，壓迫控制出血，緊急行股動脈-股靜脈轉流，待心臟空虛后，分離胸骨后粘連，劈開胸骨，建立體外循環。對合并其他瓣膜病變，如中度以上三尖瓣關閉不全者，同時進行三尖瓣成形術，有利于術后右心功能的恢復。此組患者同期行三尖瓣環縮成形47例，左房血栓清除17例。排氣時注意在主動脈阻斷鉗開放前使患者置于左傾、頭低腳高位，徹底排氣。

1.3術后處理 再次換瓣患者由于心包腔內廣泛粘連，分離創面較大，故術后滲血往往較多。除注意術中適當分離粘連、縮短體外循環時間、體外循環預充液中加用抑膚酶及關胸前仔細止血外，術后需密切注意引流量，警惕心臟填塞的發生。術后定時定量使用敏感抗生素，預防贅生物脫落，觀察意識狀態，有效防治低心排綜合征。嚴密觀察各種心律失常，及時發現并處理室上性心動過速、頻發室性早搏、房室傳導阻滯，改善末梢循環。術后呼吸機輔助時間相對延長，應注意監測潮氣量、 氣道壓力、呼吸頻率，定時進行血氣和電解質分析，嚴格掌握氣管導管拔管指征。

2 結果

本組早期死亡4例（4.4%）。4 例死于術后嚴重低心輸出量綜合征，其中3 例為生物瓣衰敗再次手術者，術前均有頑固性心衰，內科治療無效而行急診手術； 全組術后呼吸機支持10～86h。引流量200～1600ml，無心包填塞和二次開胸止血者，術后因心動過緩置永久起搏器1 例。86例術后6 個月復查時，心功能恢復為I 級者76例，II級者10例。

3 討論

我國風心病患者現有至少250萬人，是危害我國人民健康的重要因素。 心臟瓣膜置換術后再次手術的原因包括[2]： 機械瓣功能障礙[3]、 生物瓣衰敗、 人工瓣膜心內膜炎、 人工瓣膜瓣周漏、 人工瓣膜血栓形成與體循環栓塞以及兒童隨著生長發育而出現的人工瓣膜狹窄等。 再次心臟手術瓣膜置換術是必要的。 風險大、難度大，早期并發癥和死亡率較高，手術死亡危險因：①再次多瓣膜置換； ②第2 次或更多次手術；③較長時間的主動脈阻斷和心肺轉流： ④引肝、腎 功能異常；⑤心內膜炎；⑥心功能W級；⑦急診手術。本組病例療效較好，早期病死率為4.4%，低于近年文獻[4]報道的5.64%。

治療總結：①選擇良好的手術時機，有助于提高療效，有效降低死亡率。②防止術中大出血，術前備好股動、靜脈，以便開胸游離時心臟破例或粘連分離不順時可迅速建立體外循環。③正確選擇手術徑路和排氣方法次瓣膜置換術由于心包粘連未能全部游離，部分左心腔處于固定位置，排氣也較為困難。我們在主動脈阻斷鉗開放前使患者置于左傾、 頭低腳高位，并采取脹肺等措施，在不停跳心內直視手米實踐中建立了一套綜合序貫排氣方法，效果均良好，本組無體循環氣栓并發癥發生。④注意瓣膜切除和縫合方法，再次縫合人工瓣膜以間斷縫合為主。為減少瓣周漏發生機會，盡量單針加墊片間斷縫合。⑤完善的心肌保護是降低手術死亡的關鍵由于心包粘連使心臟局部降溫較困難 早期采用冷晶體心停跳液間斷灌注，近來采用含氧冷血心停跳液，能為缺血心肌提供更多的氧和基質， 減輕再灌注損傷和心肌水腫， 有助于術后心功能的恢復。總之，心臟瓣膜再次置換術是安全有效，但仍需要密切的術中管理及長期隨訪。

參考文獻：

[1] 畢擂，孫久華，蔡小宏，等.再次心臟瓣膜替換術患者圍手術期護理[J].南方護理學報，2001，8（5）：21-23.

[2]Cravino J， Nobre A， Arruda R，et al.Reoperation in mitral valve reconstructive surgery [J] .Rev Porl Cir Cardiotorac Vasc，2003，10（3） ：115-118.

[3] Nakajima M ，Tsuchiya K，Sasaki H，el al.Reoperation in mitral valve repair for regurgitant mural valve disease [J] .Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2003，51 （6）：237-241.

[4]Sampath K A，Dhareshwar J，Airan B，et al.Redo mitral valve surger-a long-term experience[J].J Card Surg，2004，19（4）：303-307.

編輯/周蕓霏