瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇

瘢痕子宮形成的最常見原因是剖宮產術后，其次為子宮肌瘤剔除術后，子宮畸形矯治術后。近年來，隨著社會的發展和剖宮產技術和麻醉技術的進步，人們對剖宮產安全性普遍認可，加之社會方面的原因，導致剖宮產率大幅升高，國內剖宮產率普遍>35%，部分醫院甚至高達70%～75%。剖宮產率的上升且隨著二胎政策的放開使剖宮產術后再次妊娠的婦女人數明顯增加，其足月分娩方式的選擇亦成為困擾產科醫生的難題之一。回顧我院2011年1月～2013年12月368例瘢痕子宮再次妊娠者分娩方式，進行綜合分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2013年12月在我院分娩的瘢痕子宮足月妊娠的產婦（均為剖宮產術后）共368例，年齡23～44歲，平均年齡33歲，孕周37～42w。368例有3例為2次剖宮產史術后足月妊娠，3例為剖宮產術前有陰道分娩史，4例為剖宮產術后有一次陰道分娩史，其余均為剖宮產術后第一次足月妊娠。本次妊娠距前次剖宮產術后2年以內者12例，最長時間12年，最短16月。

1.2方法 對368例孕婦進行詳細的病史資料收集和完善的檢查，了解前次剖宮產的指征、手術切口方式、術后恢復情況，B超了解子宮下段厚度和胎盤附著位置。確定此次妊娠有剖宮產指征者58例，（骨盆出口狹窄者4例，單胎臀位15例，橫位1例，子癇前期重度19例，二次剖宮產3例，車禍后骨盆畸形1例，合并糖尿病巨大兒5例，妊娠合并特發性血小板減少性紫癜1例，妊娠合并心臟病2例，前置胎盤4例，胎盤附著于子宮前壁下段切口處3例），另有82例堅決要求剖宮產加絕育術。其余228例符合下列陰道試產條件的孕婦在知情選擇的前提下陰道試產。陰道試產的適應癥：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后切口愈合良好，無感染。②前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產適應癥，此次妊娠具有陰道分娩條件。③無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。④B超子宮下段瘢痕厚度達2～4mm以上。⑤此次分娩距上次剖宮產2年以上。⑥患者愿意接受試產并了解陰道分娩的利弊，簽署知情同意書。⑦醫院具備隨時手術、輸血和搶救的條件。如其中一項條件不符合，應以剖宮產結束分娩為宜。陰道試產的處理方法：產前準確測量骨盆，了解骨產道、軟產道的情況，依據腹圍、宮高及B超預測胎兒體重，行宮頸Bishop評分，了解宮頸成熟度。宮頸成熟度是引產成敗，產程長短，分娩進行是否順利的關鍵。對Bishop評分<6分者可使用Foley尿管促宮頸成熟，≥6分者行人工破膜加小劑量縮宮素引產。臨產后必須專人守護觀察，隨時做好開腹手術準備，宮口開大2cm后持續胎心監護，一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產，第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當陰道助產縮短產程，胎兒娩出后肌注縮宮素20u促進子宮收縮，預防產后出血。

2 結果

135例自然臨產入院，33例宮頸Bishop評分<6分Foley尿管促宮頸成熟后引產，60例人工破膜后1小時酌情加0.5%縮宮素引產。其中16例因胎兒窘迫停陰道試產改為剖宮產，7例因持續性枕橫位或枕后位胎頭下降阻滯剖宮產，3例先兆子宮破裂剖宮產，1例高直后位剖宮產，1例前不均傾剖宮產，2例第二產程停滯剖宮產，2例孕婦不能忍受宮縮痛行剖宮產，無一例發生子宮破裂。

3 討論

2004年美國婦產科學會（ACOG）制定了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的適應癥和禁忌癥[1]，對于具有剖宮產史者合理掌握陰道試產的指證，產程中加強監測，剖宮產術后再次陰道分娩成功率較高。目前我國剖宮產率極高的情形下，具有剖宮產史再次妊娠者不斷增多，但陰道分娩少，多數直接采取再次剖宮產。這可能與醫護人員對瘢痕子宮分娩方式認識不足，交代病情時側重子宮破裂可能，因此產婦對分娩缺乏信心，常常不愿試產。因此在今后的臨床實踐中應倡議合理選擇剖宮產史者進行陰道分娩，以提高剖宮產術后妊娠陰道分娩率。在產程中嚴密監測母兒狀況，采取持續胎心監護，如胎心監護突發嚴重的胎心率下降應警惕子宮破裂征象，如胎心監護出現可疑圖形特別是胎兒心動過緩，產婦低血壓，出血，腹痛加重，胎先露位置升高，應及時剖宮產終止妊娠。關于產程中能否使用無痛分娩，有人認為無痛分娩可能會掩蓋子宮破裂的癥狀，但2004年的ACOG指南中指出，可以用無痛分娩。使用縮宮素引產不是剖宮產后陰道試產的禁忌[2]，剖宮產術后陰道試產過程中使用縮宮素引產或催產時必須嚴密監測產程，專人看護，如出現產程延長或停滯，應立即行陰道檢查，尤其需警惕子宮破裂，必要時立即剖宮產結束分娩。

降低剖宮產率是衡量產科質量的標準之一，產前對瘢痕子宮再次妊娠孕婦完善的產前檢查，對前次剖宮產手術情況詳細的了解，良好的產時監護及護理，必要的產時鎮痛處理，陰道分娩是可行的。為保證陰道分娩的安全性和有效性，產婦應到能夠開展急診剖宮產術的醫院待產。產程中使用縮宮素催產是安全可靠的，不推薦使用前列腺素E2和前列腺素E1進行引產。

參考文獻：

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean[J].Obstet Gynecol，2004，104：203-204.

[2]余昕烊，漆洪波.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：569-572.

編輯/安樺