瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇

瘢痕子宮形成的最常見原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后，其次為子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮畸形矯治術(shù)后。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展和剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，人們對剖宮產(chǎn)安全性普遍認(rèn)可，加之社會(huì)方面的原因，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率大幅升高，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍>35%，部分醫(yī)院甚至高達(dá)70%～75%。剖宮產(chǎn)率的上升且隨著二胎政策的放開使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)明顯增加，其足月分娩方式的選擇亦成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一。回顧我院2011年1月～2013年12月368例瘢痕子宮再次妊娠者分娩方式，進(jìn)行綜合分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2013年12月在我院分娩的瘢痕子宮足月妊娠的產(chǎn)婦（均為剖宮產(chǎn)術(shù)后）共368例，年齡23～44歲，平均年齡33歲，孕周37～42w。368例有3例為2次剖宮產(chǎn)史術(shù)后足月妊娠，3例為剖宮產(chǎn)術(shù)前有陰道分娩史，4例為剖宮產(chǎn)術(shù)后有一次陰道分娩史，其余均為剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次足月妊娠。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以內(nèi)者12例，最長時(shí)間12年，最短16月。

1.2方法 對368例孕婦進(jìn)行詳細(xì)的病史資料收集和完善的檢查，了解前次剖宮產(chǎn)的指征、手術(shù)切口方式、術(shù)后恢復(fù)情況，B超了解子宮下段厚度和胎盤附著位置。確定此次妊娠有剖宮產(chǎn)指征者58例，（骨盆出口狹窄者4例，單胎臀位15例，橫位1例，子癇前期重度19例，二次剖宮產(chǎn)3例，車禍后骨盆畸形1例，合并糖尿病巨大兒5例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，妊娠合并心臟病2例，前置胎盤4例，胎盤附著于子宮前壁下段切口處3例），另有82例堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)加絕育術(shù)。其余228例符合下列陰道試產(chǎn)條件的孕婦在知情選擇的前提下陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，且術(shù)后切口愈合良好，無感染。②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，此次妊娠具有陰道分娩條件。③無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。④B超子宮下段瘢痕厚度達(dá)2～4mm以上。⑤此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上。⑥患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩的利弊，簽署知情同意書。⑦醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。如其中一項(xiàng)條件不符合，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。陰道試產(chǎn)的處理方法：產(chǎn)前準(zhǔn)確測量骨盆，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道的情況，依據(jù)腹圍、宮高及B超預(yù)測胎兒體重，行宮頸Bishop評分，了解宮頸成熟度。宮頸成熟度是引產(chǎn)成敗，產(chǎn)程長短，分娩進(jìn)行是否順利的關(guān)鍵。對Bishop評分<6分者可使用Foley尿管促宮頸成熟，≥6分者行人工破膜加小劑量縮宮素引產(chǎn)。臨產(chǎn)后必須專人守護(hù)觀察，隨時(shí)做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備，宮口開大2cm后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，胎兒娩出后肌注縮宮素20u促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

2 結(jié)果

135例自然臨產(chǎn)入院，33例宮頸Bishop評分<6分Foley尿管促宮頸成熟后引產(chǎn)，60例人工破膜后1小時(shí)酌情加0.5%縮宮素引產(chǎn)。其中16例因胎兒窘迫停陰道試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)，7例因持續(xù)性枕橫位或枕后位胎頭下降阻滯剖宮產(chǎn)，3例先兆子宮破裂剖宮產(chǎn)，1例高直后位剖宮產(chǎn)，1例前不均傾剖宮產(chǎn)，2例第二產(chǎn)程停滯剖宮產(chǎn)，2例孕婦不能忍受宮縮痛行剖宮產(chǎn)，無一例發(fā)生子宮破裂。

3 討論

2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)癥和禁忌癥[1]，對于具有剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)的指證，產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)測，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩成功率較高。目前我國剖宮產(chǎn)率極高的情形下，具有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者不斷增多，但陰道分娩少，多數(shù)直接采取再次剖宮產(chǎn)。這可能與醫(yī)護(hù)人員對瘢痕子宮分娩方式認(rèn)識(shí)不足，交代病情時(shí)側(cè)重子宮破裂可能，因此產(chǎn)婦對分娩缺乏信心，常常不愿試產(chǎn)。因此在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)倡議合理選擇剖宮產(chǎn)史者進(jìn)行陰道分娩，以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道分娩率。在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況，采取持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，如胎心監(jiān)護(hù)突發(fā)嚴(yán)重的胎心率下降應(yīng)警惕子宮破裂征象，如胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)可疑圖形特別是胎兒心動(dòng)過緩，產(chǎn)婦低血壓，出血，腹痛加重，胎先露位置升高，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。關(guān)于產(chǎn)程中能否使用無痛分娩，有人認(rèn)為無痛分娩可能會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀，但2004年的ACOG指南中指出，可以用無痛分娩。使用縮宮素引產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的禁忌[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)過程中使用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，專人看護(hù)，如出現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯，應(yīng)立即行陰道檢查，尤其需警惕子宮破裂，必要時(shí)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

降低剖宮產(chǎn)率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，產(chǎn)前對瘢痕子宮再次妊娠孕婦完善的產(chǎn)前檢查，對前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況詳細(xì)的了解，良好的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及護(hù)理，必要的產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛處理，陰道分娩是可行的。為保證陰道分娩的安全性和有效性，產(chǎn)婦應(yīng)到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。產(chǎn)程中使用縮宮素催產(chǎn)是安全可靠的，不推薦使用前列腺素E2和前列腺素E1進(jìn)行引產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean[J].Obstet Gynecol，2004，104：203-204.

[2]余昕烊，漆洪波.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：569-572.

編輯/安樺