保留扁桃體口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)的術(shù)式再改進

莖突過長癥并非罕見病，隨著多層螺旋CT掃描及三維重建（3-D reconstruction，3-D）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該病的診斷更加方便容易。對癥狀明顯者，手術(shù)是主要的治療方法，臨床上多為經(jīng)口內(nèi)法行莖突截短術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)須常規(guī)切除扁桃體。為了保護正常扁桃體的形態(tài)和功能，我科自2006年以來嘗試再縫合法保留扁桃體的口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)[1]治療莖突綜合癥，獲得成功； 自2009年起又對該手術(shù)方法從麻醉方式到具體操作再作改進，療效較好，現(xiàn)報告其中25例。

1資料與方法

1.1一般資料 25例33側(cè)，其中男10例13側(cè)，女15例20側(cè)。年齡26～62歲。病程1個月～42年。咽部疼痛17例（17側(cè)），咽部異物感20例（25側(cè)）；伴1側(cè)頸內(nèi)外動脈壓迫癥狀如頭痛、眼區(qū)痛5例（5側(cè)）；咽部疼痛伴面部麻木、耳鳴失眠9例（9側(cè)）。全部在扁桃體窩觸診有骨刺或條索樣物。莖突螺旋CT及三維重建，測量莖突長約3.2～6.1cm，平均4.7cm。無外科手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)方法 本組病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。①切開、分離扁桃體。切口距腭舌弓邊緣0.6～1.0cm，較常規(guī)扁桃體手術(shù)稍寬，便于術(shù)后縫合。分離顯露扁桃體上極，用無損傷卵圓鉗鉗住扁桃體，小心鈍性剝離，直至中部或下極，予以保留，帶線腎上腺素腦棉壓迫或雙及電凝局部止血。能暴露莖突即可。②剝離、截斷并切除莖突。向內(nèi)下推開扁桃體，探查確定莖突尖位置，在莖突表面縱形切開咽縮肌，分離軟組織，找到莖突尖端，切斷莖突尖韌帶和骨膜，將小號帶孔篩竇刮匙從末端套入，逐漸向莖突根部剝離，盡量顯露莖突。再換用中大號帶孔刮匙沿莖突末端套入莖突根部，顯露莖突并推開莖突旁軟組織，咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截斷取出。③莖突殘端用耳科金剛石電鉆磨圓頓，生理鹽水慶大霉素液體沖洗術(shù)野，將骨粉吸出；如無耳科金剛石電鉆，可于莖突殘端創(chuàng)面涂抹骨蠟使其光滑。④復(fù)位、縫合扁桃體。術(shù)區(qū)用0.5%碘伏消毒，將扁桃體復(fù)位縫合3～4針即可。必要時在咽旁間隙放置橡皮膜引流，術(shù)后2d內(nèi)拔除，切除的莖突約1.5～5.5cm，平均達3.6cm。

1.3術(shù)后治療與護理 術(shù)后治療、護理與傳統(tǒng)切除扁桃體的莖突截短術(shù)相同，可用消毒棉球向外擠壓扁桃體，連續(xù)3～4d。縫線可于術(shù)后5～7d拆線，大部分可自行脫落，

2結(jié)果

所有患者隨訪至少1年，均治愈。縫合的扁桃體全部成活，術(shù)式改進前后均未發(fā)生傷口感染及大出血病例。術(shù)后傷口疼痛時間及異物牽拉感，個體差異較大，術(shù)式改進后異物牽拉感病例明顯減少，傷口疼痛時間平均縮短了4個月，差異明顯，見表1。

3討論

3.1莖突綜合癥以手術(shù)治療為主。關(guān)于手術(shù)，作者同意張慶泉等[2]的原則：即使X線或CT影像顯示莖突過長，如果沒有癥狀，不考慮手術(shù)；即使癥狀明顯，患者要求，方可實施手術(shù)。口內(nèi)莖突截短術(shù)適合于大多數(shù)莖突綜合癥患者、尤其適合在扁桃體窩摸到莖突骨性隆起者。

3.2傳統(tǒng)的經(jīng)口徑路莖突截短術(shù)是先切除扁桃體，后暴露莖突，再截斷、取出。該術(shù)式切除了具有一定免疫功能的扁桃體，術(shù)后扁桃體窩黏膜瘢痕攣縮可能導(dǎo)致癥狀加重，導(dǎo)致明顯的術(shù)后并發(fā)癥[3]，因此很多學(xué)者探索了保留扁桃體的口內(nèi)徑路莖突切除術(shù)[1，4，5]。這些手術(shù)方法為將扁桃體鈍性剝離至中極，顯露、分離、截短莖突后，復(fù)位縫合扁桃體，扁桃體成活，保留了扁桃體的形態(tài)和功能，可能防止扁桃體切除導(dǎo)致的并發(fā)癥。有些作者曾報道用低溫等離子射頻輔助的莖突截短術(shù)[6]，手術(shù)時間大幅縮短，手術(shù)后出血少、疼痛輕，但須注意莖突周圍血管神經(jīng)的潛在損傷。

3.3作者于2009年介紹了保留扁桃體的口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)后，又做了改進：從局部麻醉全部改為全身麻醉，手術(shù)變得容易進行，患者無痛苦。剝離顯露莖突后再換用中大號帶孔篩竇刮匙從末端套入莖突根部，顯露并截短莖突時可盡量推開、減少傷及莖突旁軟組織。莖突殘端用耳科金剛石電鉆磨圓頓或涂布骨蠟，使尖銳的莖突殘端變得光滑，減少術(shù)后潛在的軟組織損傷，術(shù)后傷口及周圍疼痛的平均時間大大縮短，病情恢復(fù)加快。

參考文獻：

[1]王富華，張克輝，王心濤，等.再縫合法保留扁桃體的口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（5）：280.

[2]張慶泉，遲作強.莖突綜合征的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（3）：264.

[3]姜紹紅，張慶泉，王強，等.頸外徑路與口內(nèi)徑路治療莖突綜合征的對比分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（3：）：343-345.

[4]金德斌，楊長東，白文忠，等.保留扁桃體的莖突截短術(shù)[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（2）：256-258.

[5]張慶泉，姜紹紅，陳秀梅，等.扁桃體前外側(cè)進路莖突切除術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（5）：412-413.

[6]張慶豐，張晶晶，宋偉，等.經(jīng)口入路低溫等離子射頻輔助手術(shù)治療莖突綜合征[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（15）：684-686.

編輯/孫杰