急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征及技巧

摘要：急性闌尾炎是臨床外科最常見的急腹癥之一，目前主要治療方法是腹腔鏡闌尾切除術(shù)，在這個手術(shù)過程中，闌尾系膜和殘端的處理非常重要，尤其是穿孔性闌尾炎，腹腔膿液的引流直接影響到患者的治療效果。本文主要探討了急性闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的指征和技巧。

關(guān)鍵詞：胃潰瘍；個性化護(hù)理干預(yù)；治療效果；心理狀態(tài)；生活質(zhì)量

1急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征

目前，腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證主要包含異位闌尾炎、慢性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、化膿性闌尾炎以及急性單純性闌尾炎等。過去一些手術(shù)禁忌證，如：闌尾附近膿腫、包裹粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤等，也隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬m應(yīng)證。凝血功能障礙、患有嚴(yán)重心肺疾病等仍然是手術(shù)禁忌證。目前，臨床公認(rèn)妊娠早期、中期合并闌尾炎的患者進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性和安全性更高，但是一旦到達(dá)妊娠后期，因?yàn)榛颊吒骨豢臻g比較狹小，所以進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的難度較高，應(yīng)給予開腹手術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)中指出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療非穿孔性闌尾炎或者穿孔性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，并且各項(xiàng)指標(biāo)都比開腹手術(shù)好。無論是非穿孔性闌尾炎，還是穿孔性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術(shù)都有助于縮短患者的住院時間，降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的住院費(fèi)用[1，2]。

2急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的技巧

2.1麻醉方法 一般情況下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者都給予全身麻醉，雖然給予連續(xù)硬膜外麻醉有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是因?yàn)槁樽砥矫媸艿较拗疲中g(shù)過程中的二氧化碳刺激可能會導(dǎo)致患者肩背部疼痛，再加上手術(shù)過程中的腹腔沖洗、牽拉都會增強(qiáng)患者的不適感[3]。

2.2穿刺孔的布局 一般情況下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)使用三孔法，以臍部穿刺孔作為觀察孔，以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為操作孔。給予患者全身麻醉后，腹腔鏡闌尾切除術(shù)取患者臍部以上切孔1 cm處作為觀察孔，右側(cè)臍部以上腹直肌外緣1 cm處作為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.5 cm處作為輔助操作孔。臨床醫(yī)師位于患者的左側(cè)，手持腹腔鏡的助手位于患者的頭部左側(cè)。這種布局方法可以形成一個鉆石平面，利于操作，便于腹腔探查，也有利于處理好盆腔、腹腔的膿液[4]。

2.3闌尾殘端的處理方法 腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)過程中，闌尾殘端的處理非常關(guān)鍵，如果處理不好，很容易導(dǎo)致患者手術(shù)結(jié)束后發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：腹膜炎、糞瘺等。過去，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的闌尾殘端處理辦法采用雙重縫合、外科結(jié)結(jié)扎等，實(shí)際上，闌尾殘端的處理方法有很多，如：超聲刀固化法、雙凝電極、腔鏡下縫合法、Endoloop套扎法、縫線結(jié)扎法、可吸收夾、鈦夾等。其中，Endoloop套扎法費(fèi)用相對比較低，但是如果患者闌尾根部的炎癥比較嚴(yán)重，或者發(fā)生壞疽，則不適合使用此種處理方法，應(yīng)給予內(nèi)鏡閉合器處理更加安全，只是費(fèi)用也比較高。一般情況下，闌尾根部腫脹不嚴(yán)重的患者應(yīng)給予Hem-o-lok夾或者鈦夾進(jìn)行閉合。需要注意的是，使用鈦夾閉合闌尾殘端時，要把握好力度，不能因用力過大導(dǎo)致闌尾斷開，也不能因用力過小導(dǎo)致閉合不牢，形成殘端瘺。如果患者闌尾的直接比較大，可以給予鈦夾階梯夾閉法對闌尾進(jìn)行切除。如果闌尾根部發(fā)生穿孔或者回盲部腸壁水腫非常嚴(yán)重，要盡快進(jìn)行縫合，充分暴露闌尾的根部和回盲部，使用線縫扎闌尾殘端，進(jìn)行雙重縫合[5]。

2.4闌尾系膜的處理方法 闌尾系膜有很多種處理方法，如：超聲刀、電凝、Hem-o-lok夾、鈦夾、絲線結(jié)扎等。急性闌尾炎合并闌尾附近系膜水腫、粘連嚴(yán)重的患者，要進(jìn)行逆行切除。一般情況下，絲線縫扎需要較長的時間，并且對臨床醫(yī)師要求較高。鈦夾屬于金屬物品，容易松動，使用電凝進(jìn)行闌尾系膜處理時，雖然電凝的凝血效果很好，但是也會導(dǎo)致腸管傳導(dǎo)性熱損傷，產(chǎn)生煙霧，影響手術(shù)視野。使用超聲刀進(jìn)行處理，使得闌尾系膜的處理更加簡單，能有效凝固直徑低于5 mm的血管。處理充血水腫的系膜血管時，也可以盡快完成切割、止血等一系列措施。所以超聲刀處理闌尾系膜有助于減少患者術(shù)中出血量，提高手術(shù)視野的清晰度，縮短手術(shù)時間。

2.5腹腔膿液的處理 有的認(rèn)為腹腔內(nèi)游離膿液、穿孔性闌尾炎局部膿腫患者要盡量避免腹腔沖洗和引流。因?yàn)楦骨贿M(jìn)行沖洗不僅不會降低手術(shù)結(jié)束后腹腔感染率和膿腫形成率，反而會因?yàn)闆_洗導(dǎo)致腸內(nèi)容物、細(xì)菌擴(kuò)散到整個腹腔。并且，引流管也只能對局部進(jìn)行引流，不僅不能對全腹膜炎起到較好的引流效果，而且還會導(dǎo)致逆行腹腔感染，延長患者的住院時間。腹腔本身就具有較好的免疫功能，可以抵御感染，所以無需進(jìn)行沖洗和引流。而另一種觀點(diǎn)認(rèn)為要廣泛沖洗腹腔，并放置引流。吸干凈膿液之后，使用3000 ml以上的生理鹽水對左右結(jié)腸旁溝、脾周、肝周、膈下、盆腔進(jìn)行沖洗，有助于減輕腹腔污染。由于手術(shù)結(jié)束后，腹腔內(nèi)會殘留一定量的生理鹽水，所以要在盆腔設(shè)置引流管，進(jìn)行充分的引流，減輕污染。臨床實(shí)踐表明，這種方法有助于降低腹腔膿腫和感染率[6]。

針對以上這兩種不同的觀點(diǎn)，臨床醫(yī)師要進(jìn)行取舍，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對性處理。如果只有盆腔、右下腹部存在膿液，只用吸引器將膿液吸干凈就可以了，不需要放置引流管。如果膿液位于右側(cè)的上、下腹部，將膿液吸干凈之后，使用少量的溫?zé)嵘睇}水對局部進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液清涼，減輕腹腔感染，不需要放置引流管。如果膿液已經(jīng)超出了腹腔兩個象限，屬于彌漫性腹膜炎，首先要將膿液吸干凈，然后對盆腔、兩側(cè)結(jié)腸旁溝、脾周、肝周使用大約5000 ml的溫?zé)嵘睇}水進(jìn)行沖洗，設(shè)置盆腔引流管，從左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔引出。手術(shù)結(jié)束后，急性闌尾炎患者要取半臥位，手術(shù)結(jié)束6 h后，患者可以下床活動。

3結(jié)論

近年來，急性闌尾炎的發(fā)病率在逐漸上升，相對于開腹手術(shù)而言，急性闌尾炎患者給予腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)具有很多優(yōu)勢，受到廣大急性闌尾炎患者的青睞，但是在應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，臨床醫(yī)師要把握好相關(guān)的手術(shù)指正和技巧，提高患者的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[6]鄧天工，孔繁華，李衛(wèi)清.117例腹腔鏡急性闌尾炎切除術(shù)手術(shù)體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，10：1112-1114.編輯/申磊