根本原因分析法在經外周靜脈置入中心靜脈導管非計劃拔管中的應用

摘要：目的 探討根本原因分析法在經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）安全管理中的應用與效果。方法 應用RCA對PICC非計劃拔管中進行調查分析，確定根本原因，制定并落實改進措施，比較應用RCA前后的實施效果。結果 應用RCA前后PICC非計劃拔管率有統計學差異（P<0.05），PICC非計劃拔管由11.18%下降到了6.03%。結論 采用根因分析法分析原因并制訂相應的預防改進措施，能有效降低非計劃拔管并發癥發生，提高護理安全管理質量。

關鍵詞：PICC；非計劃拔管；根因分析

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）具有留置時間長、能安全輸注刺激性藥物、保護血管、減輕患者痛苦等優點，被臨床廣泛使用[1]，但也存在一些并發癥和危險[2]。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回顧性失誤分析工具，利用它可以對已發生的不良事件進行科學分析，找出發生事件的根本原因，從而可以改善系統流程，事前防范，預防同類不良事件的發生[3]。本文對2014年以來本院32例PICC非計劃拔管進行根本原因分析，并從中進行反思，提出防范對策，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2013年6月～2014年7月為患者行PICC置管拔管286例，發生非計劃性拔管32例（占11.18%），其中32例非正常拔管患者中，住院患者26例（占81.25%），間歇期院外患者6例（占18.75%）。男22 例，女11例，年齡14～83 歲，平均年齡59歲。非正常拔管的原因依次為：導管堵塞12例，機械性靜脈炎6例，可疑導管相關性感染5例，意外拔管5例，導管破裂4例，過敏2例。固定材料均用10 cm×10 cm 3M無菌貼膜覆蓋。所選取的32例患者在年齡、性別、病程以及文化程度等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 根因分析方法

1.2.1在護理部的組織下成立RCA小組 小組成員包括護理部主任、科護士長、相關病區護士長、靜脈治療及PICC專職護士，護理部主任擔任組長，小組成員具有一定RCA理論知識經驗，對PICC專業知識熟悉，具有較強的組織能力和解決問題能力。

1.2.2找出近端原因并確定根因 小組成員對32 例非計劃性拔管事件進行深入細致的調查分析，為什么存在這個問題，不能過于追究誰犯了錯誤。分析原因主要為導管阻塞、靜脈炎、感染、導管脫落、導管破裂，過敏，原因如下。

1.2.3.1導管阻塞 共發生11 例，主要原因有：無規劃的管理方案；操作不規范，沖、封管等處理不當；健康宣教效果欠佳，護士沒有及時跟進效果；缺乏專業培訓，藥物因素，護理措施實施不當。

1.2.3.2機械性靜脈炎 共發生6 例，缺乏專業培訓，穿刺技術欠佳和插管過程中反復牽拉，置管側肢體活動、患者血管情況，健康宣教落實不到位。。

1.2.3.3導管相關感染 共發生5例，導管相關感染分為導管相關血流感染、導管相關局部感染。患者的基礎疾病、免疫力低下、治療操作及換藥時未嚴格執行無菌技術操作、輸液附加裝置的使用不規范。

1.2.3.4意外拔管 共發生5例，患者出汗，穿脫衣物時；患者躁動不安，巡視不夠，敷料松脫未予發現。

1.2.3.5導管破裂 共發生4例，導管固定不當，使導管受到牽拉、反折，在推注藥物時導管部分破裂。破裂部位均為導管與連接器或圓盤連接處。

1.2.3.6過敏 共發生2例，患者過敏體質，穿刺部位皮膚出現潮紅、瘙癢的過敏反應，使用紗布敷料，外加網狀彈力繃帶包扎，出院拔管。

1.2.4制訂并實施改進措施

1.2.4.1修訂PICC置管準入操作制度，細化操作流程，規范PICC置管前評估及記錄，置管患者觀察、隨訪記錄及落實置管患者健康教育。

1.2.4.2加強培訓，規范操作包括以下3部分：①置管操作的重點環節。②導管維護的重點環節。③置管前詳細詢問患者的過敏史，對高敏體質的患者不予考慮置管。

1.2.4.3健全的規章制度要有相應完善的組織進行監管督導，發揮好三級質控管理作用，一級質控由病區護士長及靜療小組成員，督查本區域的置管工作及患者的檢查及各種記錄的完整性。

1.2.4.4強化PICC置管患者健康教育，患者參與PICC安全管理可以降低并發癥發生，提高帶管安全性，首先責任護士對患者實施個性化的健康教育，要求患者掌握的重點內容，要反復進行，強化效果，告知非計劃拔管的危害性，使其積極參與置管后的護理。

1.3評價方法 將根本原因分析法實施后與實施前（2013年6月～2014年6月）發生非計劃性拔管情況進行比較，評價RCA逐步實施后的干預效果。

1.4統計學方法 數據采用SPSS 13.0 統計軟件包進行處理。兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

根本原因分析法實施后與實施前比較，非計劃性拔管發生率明顯下降，兩組有效率經χ2檢驗，差異有顯著性（P<0.05）

3討論

根因分析作為一種質量管理模式，其主要精神是回顧事件發生過程，探討事件發生的原因，找出系統或流程中存在的問題，提出切實可行的改進計劃并組織實施。PICC作為一項有創的侵入性操作，留置時間長，護理風險涉及多種因素，只有不斷從系統管理的角度進行安全管理，才能建立長效的安全管理機制，以此改變傳統質量管理只解決單一事件，治標不治本的缺點。

RCA 是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根源問題，從工作流程、制度完善上制定和執行切實可行的整改措施，及時發現和處理各種并發癥，能積極尋求有效的護理干預措施，有效降低非正常拔管的發生率，延長導管使用壽命，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Tihon D.How to fine—tune your PICC care[J].RN，2006，69（9）：30-35.

[2]申屠英琴，趙銳，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.

[3]彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規范[M].4版.廣州：廣東科技出版社，2011：108.

[4]梅思娟.腫瘤患者參與PICC安全管理的效果評價[J].中國護理管理，2013，13（7）：57-60.

[5]宋宇，王欣然，韓斌如.PICC 置管后機械性靜脈炎的防護進展[J].中華護理雜志，2008，43（3）：267. 編輯/肖慧