預(yù)見性護(hù)理在嬰幼兒輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理安全中的作用

摘要：目的 探討預(yù)見性護(hù)理在嬰幼兒上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡碎石圍手術(shù)期護(hù)理安全中的作用。方法 對(duì)30例嬰幼兒輸尿管鏡碎石術(shù)采取預(yù)見性護(hù)理，通過(guò)責(zé)任護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)純翰扇☆A(yù)見性護(hù)理干預(yù)，全面評(píng)估患兒情況，分析患兒現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定并采取積極護(hù)理干預(yù)措施，回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)對(duì)突發(fā)事件預(yù)案，從而預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生保證了患兒的護(hù)理安全。結(jié)果 30例患兒無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均安全順利渡過(guò)了圍手術(shù)期。結(jié)論 對(duì)嬰幼兒采取預(yù)見性護(hù)理，能預(yù)防及減少輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥，保證了患兒的護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞：預(yù)見性護(hù)理；嬰幼兒；上尿路結(jié)石；輸尿管軟鏡；碎石

1臨床資料

自2014年6月～2015年12月共實(shí)施了嬰幼兒輸尿管鏡碎石術(shù)50例，男32例，女18例，年齡3個(gè)月～3歲，平均15個(gè)月，其中腎結(jié)石34例，輸尿管結(jié)石16例，左腎結(jié)石15例，右腎結(jié)石12例，雙腎結(jié)石23例，結(jié)石0.5cm～3cm。術(shù)前均有不同程度的血尿、腎積水及感染。手術(shù)時(shí)間15～60min，平均36min，術(shù)后住院時(shí)間1～2d。術(shù)后有1例出現(xiàn)發(fā)熱3d、體溫在38.5℃～39.8℃，28例出現(xiàn)輕度血尿，無(wú)輸尿管損傷及感染中毒性休克發(fā)生。術(shù)后復(fù)查，排石效果滿意。

2手術(shù)過(guò)程及方法

2.1碎石術(shù)前預(yù)插管 本組患兒均為3歲以下嬰幼兒，輸尿管管腔很細(xì)，多數(shù)術(shù)前伴有不同程度的腎積水及感染，我們?cè)谒槭g(shù)前2～4w常規(guī)進(jìn)行輸尿管支架管植入，一方面可以被動(dòng)的擴(kuò)張輸尿管，利于碎石手術(shù)時(shí)能順利進(jìn)鏡，防止損傷輸尿管，另一方面引流尿液，利于腎積水的引流，從而減輕和控制感染。

2.2輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù) 采取喉罩或插管全麻成功后，取截石位或平臥位，采取輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡鈥激光碎石，輸尿管硬鏡處理輸尿管結(jié)石，軟鏡處理腎盂腎盞結(jié)石。F8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，持異物鉗拔除輸尿管支架管，充盈膀胱，用14號(hào)套管針做恥骨上膀胱穿刺引流，換用F4.5輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，置入鎳鈦合金芯導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F8分體式輸尿管軟鏡，拔除導(dǎo)絲，置入光纖以鈥激光碎石，用網(wǎng)籃取出部分碎石。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入新的F4.7輸尿管支架管，拔除膀胱穿刺，排空膀胱，根據(jù)患兒情況留置尿管。

3圍手術(shù)期護(hù)理

本組均為3歲以下的嬰幼兒，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)見性護(hù)理是通過(guò)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)純哼M(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展及變化的規(guī)律及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)用預(yù)見性思維觀察患兒病情變化，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生和積極應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.1注重圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估，預(yù)防護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥 本組病例均為3歲以下的嬰幼兒，其中1歲以內(nèi)哺乳期的嬰兒12例，各項(xiàng)生理功能發(fā)育很不完善，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。我們首先加強(qiáng)護(hù)士專科知識(shí)的培訓(xùn)，提高預(yù)見性護(hù)理能力。我們選擇有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師作為患兒的責(zé)任護(hù)士。對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嬰幼兒護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，包括各項(xiàng)生理指標(biāo)正常值，體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及飲水量、哺乳期知識(shí)等，請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)講解手術(shù)的方法、易出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)中的灌注要求及灌注壓力，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)過(guò)程了解，才能有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)后觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化。我們注重圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定有個(gè)性化的護(hù)理措施，并做到班班交接，達(dá)到連續(xù)性觀察。術(shù)前評(píng)估包括患兒哺乳、進(jìn)食情況，飲水量、睡眠情況、體溫及尿量變化，有無(wú)腎積水、血尿、發(fā)熱情況及尿常規(guī)、腎功能的化驗(yàn)指標(biāo)。術(shù)中評(píng)估包括術(shù)中水灌注量、手術(shù)時(shí)間及生命體征變化。術(shù)后評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、血氧、生命體征、飲水量、尿量及粉末狀結(jié)石排出情況。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與患兒接觸，與患兒及家長(zhǎng)建立親密的相互信任的關(guān)系。為保證圍手術(shù)期患兒的安全，我們對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，講解術(shù)前注意的問(wèn)題，如協(xié)助患兒多飲水，多排尿，講解術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，需要家長(zhǎng)與我們配合的事項(xiàng)，如建議入院后患兒不新增加輔食，以免因輔食添加不當(dāng)而導(dǎo)致消化不良、腹瀉，影響手術(shù)及術(shù)后觀察。住院期間不互串病房，避免感冒，避免與感染性患者接觸，防止交叉感染。如何觀察穿刺部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)套管針有無(wú)脫出，藥物外滲的處理、如何觀察排石情況等。本組患兒術(shù)后有輕度血尿16例，經(jīng)過(guò)多飲水，血尿多在24h停止。排尿時(shí)疼痛有12例，導(dǎo)致患兒不敢排尿，經(jīng)過(guò)責(zé)任護(hù)士耐心哄勸，協(xié)助家長(zhǎng)多喂水，1～2h后患兒順利排尿，緩解了疼痛。通過(guò)我們系統(tǒng)的評(píng)估，責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒有了全面的了解，掌握了患兒的病情變化和可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及并發(fā)癥，采取了有真對(duì)性護(hù)理措施，患兒無(wú)1例出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

3.2采取預(yù)見性護(hù)理措施，預(yù)防患兒低體溫的發(fā)生 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞還未發(fā)育健全，代謝率較低，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)體溫異常，加上需要全麻，如果在術(shù)中出現(xiàn)體溫過(guò)低，極易誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，心律失常、血壓下降、呼吸減慢甚至?xí)和５葒?yán)重后果。為了保障患兒的正常體溫，我們?cè)谧o(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)采取積極措施保持患兒的正常體溫。為減少皮膚消毒時(shí)消毒液給患兒帶來(lái)的體溫降低，在患兒進(jìn)入手術(shù)前1d將皮膚消毒液放入37℃恒溫箱中，患兒入手術(shù)室前20min調(diào)整手術(shù)間空調(diào)，使室溫達(dá)到24℃～26℃左右，由于頭皮散熱較多，術(shù)前讓患兒家長(zhǎng)準(zhǔn)備好干凈的毛線帽子罩住患兒頭部，給患兒腿部包上保溫腿套，嬰兒身下墊保溫毯，直到為患兒做好充分的保暖措施并鋪好無(wú)菌手術(shù)單時(shí)再打開空調(diào)。有研究證明，手術(shù)時(shí)間與低體溫達(dá)發(fā)生成正相關(guān)[1]。輸尿管鏡碎石手術(shù)是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，需要各個(gè)部門緊密配合，為盡量縮短手術(shù)時(shí)間，我們?cè)谛g(shù)前與手術(shù)室、麻醉科、手術(shù)醫(yī)生溝通，了解配合需求，嬰幼兒靜脈穿刺較困難，我們?cè)诨純哼M(jìn)入手術(shù)前進(jìn)行留置針穿刺，為防止穿刺針脫出，我們自制托板及彈力繃帶妥善固定穿刺部位，讓患兒既感到舒適又不會(huì)造成脫出及賭管，保證患兒進(jìn)入手術(shù)室隨時(shí)可用，減少患兒滯留手術(shù)室時(shí)間。手術(shù)中密切觀察患兒的體溫、心率、血壓及呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。手術(shù)后及時(shí)撤掉浸濕的手術(shù)單。本組手術(shù)時(shí)間15min～60min，平均36min。經(jīng)過(guò)采取積極的保溫措施，術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)低體溫，患兒生命體征平穩(wěn)。

3.3制定應(yīng)急預(yù)案，防范突發(fā)事件 本組均為嬰幼兒，一旦發(fā)生突發(fā)事件將隨時(shí)威脅患兒生命。為防范及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，我們制定了如過(guò)敏性休克、誤吸、感染中毒性休克、意外損傷等應(yīng)急預(yù)案及工作流程。責(zé)任護(hù)士了解嬰幼兒術(shù)前用藥情況、有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)外傷史等。嬰幼兒不能表達(dá)主觀感受，完全依靠家長(zhǎng)及護(hù)理人員細(xì)致的觀察，尤其在輸入抗生素時(shí)密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，警惕過(guò)敏性休克的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止或萎靡不振時(shí)要及時(shí)查看皮膚有無(wú)紅疹，觀察患兒意識(shí)、呼吸等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并備好急救用品及藥品以備急需。我們常規(guī)準(zhǔn)備腎上腺素，地塞米松等，備好治療盤及相關(guān)物品，放在護(hù)士隨手可及之處，并告知患兒家長(zhǎng)過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，以便在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。加強(qiáng)巡視，協(xié)助家長(zhǎng)看護(hù)患兒，防止摔傷、燙傷等意外損傷。

3.4提高預(yù)見性護(hù)理能力，警惕并發(fā)癥 輸尿管鏡碎石術(shù)后的并發(fā)癥包括血尿、發(fā)熱、輸尿管損傷、感染中毒性休克。而感染性中毒性休克是輸尿管軟鏡術(shù)后常見的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[2]。由于患兒術(shù)前均有不同程度的泌尿系統(tǒng)感染，輸尿管軟鏡鈥激光碎石過(guò)程中要不斷的采用生理鹽水進(jìn)行沖洗灌注以保證清晰的視野和沖石效果，而灌注的壓力可以導(dǎo)致細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液而發(fā)生感染中毒性性休克。如何預(yù)防是醫(yī)護(hù)人員共同面對(duì)的問(wèn)題。我們?cè)谛g(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估，如術(shù)前有無(wú)發(fā)熱、持續(xù)時(shí)間，在院外治療情況，使用藥物的名稱劑量、有無(wú)不適反應(yīng)等，盡量多的了解患兒情況，對(duì)于預(yù)見可能出現(xiàn)的問(wèn)題采取積極干預(yù)措施。本組患兒術(shù)前均不同程度的存在尿路感染，如果不解除尿路梗阻，尿路感染無(wú)法得到有效控制，我們對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，碎石手術(shù)前2～3d開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，警惕過(guò)敏性休克的發(fā)生。術(shù)中采取自然液壓灌注。自然液壓是一種損傷小、安全有效的灌注方式[3]。尤其是術(shù)前有感染或腎盂腎盞的粘膜被破壞時(shí)，即使有較低的腎盂壓力也可以導(dǎo)致細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液，引起術(shù)后發(fā)熱及感染中毒性休克[4]。我們將灌注液懸掛在距手術(shù)床60～70cm高處，既能保證沖洗灌注的需要又將灌注壓力控制在較低的水平，并在術(shù)中用14號(hào)套管針為患兒進(jìn)行膀胱穿刺，以利于灌注液的及時(shí)流出，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，術(shù)中灌注量控制在在1000ml左右，盡量做到灌注速度與灌注液流出速度大致相等，減少灌注液在體內(nèi)滯留的時(shí)間，有效的預(yù)防了細(xì)菌毒素的擴(kuò)散。手術(shù)中灌注液排出不暢或手術(shù)時(shí)間>60min的患兒，有可能出現(xiàn)高熱和感染中毒性休克。我們術(shù)后給與持續(xù)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、心率、血壓及血氧飽和度變化及患兒神志、飲食哺乳情況，準(zhǔn)備好去甲腎上腺素、泰能、代血漿等藥品，準(zhǔn)備好輸液泵、急救車等，把搶救用品處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)應(yīng)對(duì)患兒可能出現(xiàn)的危急情況。由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中的謹(jǐn)慎操作，術(shù)后細(xì)心觀察，50例無(wú)1例出現(xiàn)感染性休克。有1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，經(jīng)積極抗炎、降溫、保持尿液引流通暢、多飲水，2d后體溫降至正常，痊愈出院。

3.5加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣教，重視延續(xù)性護(hù)理 由于嬰幼兒結(jié)石具有一定的復(fù)發(fā)性，而且起病隱匿，很多嬰幼兒都是出現(xiàn)腎積水，影響腎功能才來(lái)就診。患兒出院時(shí)體內(nèi)留置一根或2根輸尿管支架管，以利于術(shù)后持續(xù)排石、引流尿液，但是支架管的植入使輸尿管失去了抗反流功能，我們告知患兒家長(zhǎng)及時(shí)為嬰幼兒把尿，不能憋尿，尿液返流易導(dǎo)致腎積水及感染。家長(zhǎng)是嬰幼兒的主要照顧者，只有加強(qiáng)家長(zhǎng)的宣教，使他們具備一定的泌尿系結(jié)石方面的知識(shí)和手術(shù)護(hù)理方面的知識(shí)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒不適，防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石，及時(shí)治療，有利于患兒的正常發(fā)育成長(zhǎng)，這也是延續(xù)性護(hù)理的需求。

通過(guò)對(duì)50例嬰幼兒采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，安全渡過(guò)了圍手術(shù)期，無(wú)1例出現(xiàn)輸尿管損傷、感染中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒術(shù)后1～2d出院，1個(gè)月后復(fù)查，排石效果滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉丹，李美清，謝曼英，等.保溫措施下腹部手術(shù)嬰幼兒術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（10）：7-9.

[2]關(guān)禮賢，崔學(xué)江，徐勛.上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后尿源性膿毒血癥的防治體會(huì)[J].醫(yī)護(hù)論壇，2013，20（20）：184-185.

[3]劉健，袁曉筠，羅劍斌，等.自然液壓灌注在上尿路輸尿管鏡鈥激光碎石中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：48-49.

[4]褚雷，金訊波.內(nèi)鏡碎石術(shù)后泌尿系感染癥狀加重相關(guān)因素分析[J].泌尿外科雜志（電子版），2012，4（3）：48-49.編輯/孫杰