婦產(chǎn)科I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

摘要：目的 調(diào)查干預(yù)前后醫(yī)院婦產(chǎn)科I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況。方法 回顧性分析干預(yù)前（2011年1月～2012年2月）100例和干預(yù)后（2012年3月～2013年12月）170例I類切口手術(shù)病例資料，分析預(yù)防性抗菌藥物使用變化情況和不合理使用原因。結(jié)果 Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比例從干預(yù)前的75.00%（75/100）下降至干預(yù)后的18.82%（32/170）；干預(yù)前預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用不合理比例為60.00%（45/75），干預(yù)后下降至17.07%（7/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P<0.01），主要不合理應(yīng)用方式包括預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和療程過長。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)宣傳、規(guī)范使用和嚴(yán)格監(jiān)管三方面綜合干預(yù)，進(jìn)一步提高臨床抗菌藥物合理使用。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；I類切口；婦產(chǎn)科

Study on Prophylactic Use of Antibiotics in Type I Surgical Incision Operations of Obstetrics and Gynecology

ZHU Xi-chun

（Department of Pharmacy，Yangzhou Hongquan Hospital， Yangzhou 225299，Jiangsu， China）

Abstract：Objective To investigate the prophylactic use of antibiotics in type I surgical incision operations of obstetrics and gynecology before and after intervention.Methods A total of 270 medical records（100 cases before intervention between Jan 2011 and Feb 2012 and 170 case after intervention between Mar 2012 and Dec 2013） were retrospectively analyzed， for investigating changes in prophylactic use of antibiotics and reasons for drug misuse.Results thepercentage of prophylactic antibiotics use was 75.00%（75/100） before intervention and 18.82%（32/170） after intervention respectively. The percentage of drug misuse decreased from 60.00%（45/75） to 17.07%（7/32）， with a significant difference （P<0.01）. Inappropriatetherapy timing and long duration were two main factors of drug misuse. Conclusion Promotion，standardization and surveillance on prophylactic use of antibiotics are essentials for clinical rational use of antimicrobial agents.

Key words：Antibiotics； Type I incision； Obstetrics and gynecology

婦產(chǎn)科手術(shù)大多涉及女性上、下生殖道，正常狀態(tài)下，宮頸的屏障作用保證了上生殖道的無菌狀態(tài)，但諸如盆腔手術(shù)或涉及宮腔內(nèi)操作時(shí)，各種原因的消毒不徹底，或因原發(fā)疾病、合并癥導(dǎo)致自身免疫力下降，均可能導(dǎo)致并加重術(shù)后感染[1]。圍術(shù)期合理使用抗菌藥物不但能有效預(yù)防患者術(shù)后切口感染，還對降低細(xì)菌耐藥性、減少住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有積極意義[2-3]。本研究通過回顧性分析2011年1月～2013年12月江都洪泉醫(yī)院婦產(chǎn)科I類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用情況，旨在為臨床抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集江都洪泉醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年1月～2013年12月的I類切口手術(shù)病例資料270例。I類切口手術(shù)類型包括：卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)、附件切除術(shù)、畸胎瘤切除術(shù)和乳房腫塊切除術(shù)等，排除合并其他臟器惡性腫瘤或合并重度感染，以及臨床資料不全患者。依據(jù)醫(yī)院2012年3月的開展\"預(yù)防性抗菌藥物專項(xiàng)管理\"活動為時(shí)間點(diǎn)，將2011年1月～2012年2月手術(shù)病例資料100份設(shè)為干預(yù)前組，2012年3月～2013年12月手術(shù)病例資料170份設(shè)為干預(yù)后組。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 婦產(chǎn)科和藥劑科為首，多部門、多科室聯(lián)合行動，統(tǒng)一進(jìn)行抗菌藥物宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)管等一系列綜合干預(yù)措施，具體方法：①加強(qiáng)抗菌藥物合理使用宣傳：制定本院《預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理?xiàng)l例》并完善相關(guān)規(guī)章制度要求，針對手術(shù)或非手術(shù)科室舉行抗菌藥物知識講座，定期舉行討論會。藥劑科臨床藥師參與科室查房和治療方案制定，協(xié)助臨床醫(yī)師對抗菌藥物使用的選擇；②規(guī)范手術(shù)抗菌藥物使用：嚴(yán)格婦產(chǎn)科手術(shù)流程和切口分類管理措施，制定手術(shù)切口分類目錄和抗菌藥物使用參考原則；③加強(qiáng)抗生素和監(jiān)督和管理：成立專門的抗菌藥物管理小組，協(xié)同醫(yī)院感染科工作人員，做好用抗菌藥物調(diào)查統(tǒng)計(jì)和術(shù)后感染相關(guān)等級工作；制定抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物處方權(quán)限；定期開展檢查，對臨床抗菌藥物使用適應(yīng)性進(jìn)行評估，并給予反饋和獎懲措施。

1.2.2調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，統(tǒng)一收集患者信息，包括：①基本資料：性別、入院時(shí)間、診斷、疾病史等；②手術(shù)信息：手術(shù)名稱、切口類型、起止時(shí)間等；③預(yù)防性抗菌藥物使用：藥品名稱、規(guī)格、用法用量、用藥時(shí)間、不良反應(yīng)、藥品費(fèi)用等。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》[4]，并結(jié)合醫(yī)院具體情況制定抗菌藥物使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括：抗菌藥物使用種類、比例、療程、聯(lián)合用藥和手術(shù)切口是否存在感染等，并分析干預(yù)后I類切口手術(shù)患者抗菌藥物使用效果，抗菌藥物使用是否合理依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分為合理、基本合理和不合理3類[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Excel數(shù)據(jù)錄入，分析采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對象 共計(jì)納入270例病例資料片，包括乳房腫塊切除術(shù)115例（42.59%）、卵巢囊腫剝除術(shù)59例（21.85%），附件切除術(shù)45例（16.67%）、子宮肌瘤剔除術(shù)（未穿透宮腔）32例（11.85%）、畸胎瘤切除術(shù)10例（3.70%）和其他9例（3.33%）。除抗菌藥物使用費(fèi)用外，干預(yù)前后病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）.

2.2預(yù)防性抗菌藥物使用變化 Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的病例比例從干預(yù)前的75例（75.00%）下降至干預(yù)后的32例（18.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前累計(jì)應(yīng)用4類6種抗菌藥，首位為頭孢唑林鈉。干預(yù)后累及應(yīng)用4類5種抗菌藥，首位為頭孢唑林鈉。此外，聯(lián)用情況均為硝基咪唑類與頭孢菌素類聯(lián)用，干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用變化.

2.3抗菌藥物不合理使用分析 干預(yù)前，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用不合理病例比例為60.00%（45/75），干預(yù)后下降至17.07%（7/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P<0.01）。預(yù)防性用藥療程過長和時(shí)機(jī)不當(dāng)是抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要方式。

3 討論

婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗生素使用以預(yù)防和控制感染為主要目的?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，除手術(shù)范圍大、時(shí)間長或高齡和存在免疫缺陷等增加污染機(jī)會的危險(xiǎn)因素，I類手術(shù)切口無需預(yù)防性使用抗菌藥物[6]。本研究中，干預(yù)前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率高達(dá)75.00%，可能和臨床醫(yī)師為主動規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛有關(guān)[7]。姜玲等[8]通過制定管理制度和實(shí)施細(xì)則、完善抗菌藥物知識培訓(xùn)與臨床藥師干預(yù)機(jī)制等連續(xù)性循環(huán)干預(yù)，抗菌藥物應(yīng)用率和費(fèi)用均顯著下降。劉健等[9]研究中通過明確處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的使用，也取得了同樣的效果。本研究中，經(jīng)過加強(qiáng)宣傳、規(guī)范使用和嚴(yán)格監(jiān)管三方面的干預(yù)后，菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率降低至18.82%，與上述報(bào)道結(jié)論基本一致。

I類切口手術(shù)常見感染病原菌為革蘭陰性菌、腸球菌、B族鏈球菌和厭氧菌，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用需具備明確指征[10]。外科手術(shù)中如婦科手術(shù)涉及陰道時(shí)可在第1、2代頭孢菌素加用抗厭氧菌藥物。調(diào)查中顯示，硝基咪唑+頭孢菌素類為最主要的抗菌藥物聯(lián)用方式，頭孢菌素了屬于繁殖期殺菌藥，對β-內(nèi)酰胺酶有更好的穩(wěn)定性，與硝基吡唑類聯(lián)用可以擴(kuò)大抗菌譜并增強(qiáng)療效[11]。干預(yù)前藥物聯(lián)用不合理主要涉及物質(zhì)證聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥（2種頭孢菌素聯(lián)用2例，2種頭孢菌素+硝基咪唑聯(lián)用1例）。此外，預(yù)防性給藥建議在術(shù)前0.5～2h或麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，否則會影響體內(nèi)藥物抑菌濃度[12]，總預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)≤24h，對于手術(shù)時(shí)間<2h的清潔手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可。本研究中，干預(yù)前，預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)14例，其中2例選擇了術(shù)后1d用藥，而用藥療程偏長的21例中，1～2d者6例（28.57%），3～7d者9例（42.86），>7d者6例（28.57），術(shù)后延長抗菌藥物使用并不能提高預(yù)防效果，反而可能增加菌群失調(diào)繼發(fā)二次感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物使用逐漸規(guī)范，僅8例出現(xiàn)用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)或療程過長。

綜上所述，通過加強(qiáng)宣傳、規(guī)范使用和嚴(yán)格監(jiān)管三方面綜合干預(yù)，本院婦產(chǎn)科I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用日趨規(guī)范，但仍然存在預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和療程過長等不合理現(xiàn)象，因此，預(yù)防性抗菌藥物監(jiān)管應(yīng)長效化、細(xì)節(jié)化、以進(jìn)一步提高臨床抗菌藥物使用的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

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編輯/周蕓霏