老年患者股骨粗隆部骨折的PFNA—Ⅱ內固定治療

摘要：目的 討論老年股骨粗隆部骨折PFNA-Ⅱ內固定治療臨床療效。方法 回顧性分析2009年1月～2014年3月本科收治的83例股骨粗隆部骨折的老年患者的臨床資料（AO分型：其中31A11型35例，31A12型9例，31A13型11例，31A21型13例，，31A22型7例，31A，31型3例，31A32型5例）。結果 本組82例患者得到了隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月，除1例因肺栓塞死亡，余患者均獲得一期骨性愈合。髖關節功能按harris評分標準進行評定：優45例，良24例，中11例，差2例，優良率為84%。結論 老年患者的粗隆部骨折，PFNA-Ⅱ具有操作簡單，創傷小，出血少，骨折固定牢靠，并發癥減少等優點，是近年來治療股骨粗隆部骨折較為理想的方法。

關鍵詞：PFNA-Ⅱ股骨粗隆部骨折；骨折內固定術

伴隨著我國老齡化社會的到來 ，高齡老人髖部骨折的發生率也逐年上升，股骨粗隆部骨折是老年人常見的骨折， 其病因與隨著年齡增加發生的骨質退化及性激素減少所致的骨質疏松有關，易伴有內科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥，影響遠期生活質量，且長期臥床易引發并發癥，如墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等[1]。自2009年來我科應用PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆部骨折83例，其中死亡1例，余均一期骨折愈合，療效滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2014年3月我科共收治股骨粗隆部骨折患者83例，其中女55例，男28例；男性年齡20～96歲，平均年齡67.4歲；女性年齡26～99歲，平均年齡73.2歲：體質量55～80kg，平均61kg；其中合并高血壓25例，糖尿病27例，呼吸系統疾病9例，腦血管后遺癥5例（傷側肢體肌力IV級以上生活能自理）。AO分型：其中31A11型35例，31A12型9例，31A13型11例，31A21型13例，31A22型7例，31A，31型3例31A32型5例，除有2位車禍致傷外，其余均為自行走路摔傷。

1.2術前準備 患者髖部骨折多為突然摔傷，或者車禍，傷后臥床，不能下地行走且疼痛劇烈，多有焦慮恐懼，擔心日后不能正常生活，所以此時應及早進行心理干預，與患者進行耐心溝通，并適量進行術后康復訓練的教導，給與患者信心。且入院后予以患肢持續皮牽引，或者股骨髁牽引，完善體格檢查和各項輔助檢查請相關內科會診內科疾病，術前停用阿司匹林等藥物，并行心臟彩超檢查，觀察心功能情況，予以雙下肢靜脈彩超檢查，以進一步觀察下肢有無靜脈血栓，患肢皮牽引制動，請麻醉科會診，對手術風險評估，與患者家屬充分溝通，待內科疾病控制后再行手術。應使患者心率在80次/min以內，血氧飽和度在90%以上，血紅蛋白>80g/L，血壓控制在140/90mmHg以下。糖尿病患者空腹血糖控制在9mmol/L以下，術前糾正心功能不全，糾正水電解質紊亂，糾正低蛋白血癥等，進一步降低手術風險，本組患者術前住院時間3～6d，術前1d安撫患者情緒，避免因恐懼手術而加重內科疾病，導致不能正常手術，必要時應用鎮靜藥物。

1.3手術方法 全部采用腰麻加連續硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢牽引并內收約10°，牽引復位，C型臂觀察骨折解剖復位后，常規消毒鋪巾，在大粗隆近端3cm處作縱形切口，鈍性分開外展肌纖維，用電鉆接導針，通過多孔轉向套筒自大轉子頂點向股骨髓腔方向進針。正側位透視確定導針位于股骨髓腔中央，近端以彈性空心開口鉆擴髓，將安裝好長度合適的PFNAⅡ主釘沿導針插入股骨髓腔內，透視下調整深度及位置，要求自瞄準器遠端鎖孔向股骨頸內轉入的導針，正位透視位于股骨頸中下1/3，再將130度瞄準臂連接到手柄上，沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側皮質，按套筒方向鉆入導針，透視下導針在正位上應位于股骨頸中下半部分，側位上位于股骨頸中央，導針針尖達股骨頭關節面下5～10mm 左右的位置，測量長度后用11mm空心鉆，鉆開外側皮質，沿套筒插入螺旋刀片， 并用錘子輕輕捶擊其底部直至深處，透視檢查證實位置滿意，完成抗旋轉鎖定（固定完畢安裝尾帽時要注意尾帽脫落，必要時尾帽上用絲線懸吊。）所有固定裝置安置后， C 型臂X 線機透視無誤后，用生理鹽水或稀碘伏沖洗切口，逐層關閉切口，術后一般不置引流管。

1.4術后處理 術后轉ICU監護2～3d，第1d開始應用抗生素預防感染，非甾體類消炎鎮痛藥及止疼泵等對癥治療，第2d應用抗凝藥物及下肢氣壓帶，床上行雙側的踝泵治療，防止深靜脈血栓；使用抗生素5～7d，并開始行患肢肌肉等長收縮鍛煉。術后第3d行CPM進行屈髖、屈膝鍛煉。術后第7d視一般情況，在醫務人員指導下下地患肢不負重行走。期間嚴密觀察患者體溫及傷口變化，定期復查血常規及生化，以察血色素及電解質血糖變化，警惕術后因疼痛及恐懼引發內科疾病進一步加重，還應注意患者術后的隱性失血，隱性失血容易影響患者術后傷口的愈合，增加心臟負擔及臥床并發癥，孫海波等[2]認為術后3d內隱性出血較迅猛，術后5d一般出血較少，術后第3d內要復查血常規，觀察血色素情況，必要時需要輸血治療，避免出現相關并發癥。

2 結果

術中出血約50～150ml，平均100ml，患者均采用閉合復位成功，未行切開復位，X線暴露時間為（3.7±1.2）s。有1例患者術后6w因突發急性肺栓塞死于家中，本組其余患者均取得6～12個月隨訪，平均8個月，骨折術后12w一期愈合。未發生螺釘切割出股骨頭，股骨干骨折，髖內翻畸形，按harris髖關節功能評分，結果優45例，良24例，中11例，差2例，優良率為84%。

3 討論

3.1隨著我國老齡化社會的到來，老年人骨質疏松，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒，或者大粗隆直接觸地，極易造成骨折，由于粗隆部受到內翻及向前成角的符合應力，引起髖內內畸形和以小粗隆為支點嵌壓形成的小粗隆斯脫骨折，而且由于粗隆部骨質疏松，故多為粉碎骨折[3]。骨折非手術治療臥床時間長，并發癥多，死亡率高，故臨床上已經很少應用，目前在患者身體條件允許情況下均采取手術治療。由于老年患者多伴有身體機能減退，各器官功能均衰竭狀態，故要求手術創傷小，時間短，出血少，能早離床功能鍛煉，減少臥床并發癥，增加生存率及改善生活質量。

3.2高齡髖部骨折患者，有手術指征，但并不意味著就可以手術，術前應進行嚴格的全身檢查，并對患者傷前的生活自理情況，身體情況進行詳細的詢問，以便對患者的手術的手術耐受情況進行評估，患者因為高齡，一般多伴有內科疾病，身體條件不佳，應對其內科疾病進行有效控制，請相關科室會診，盡量減少手術并發癥，術前請麻醉師對患者情況進行評估，術后對患者進行精細的護理，鼓勵患者早期離床活動，以利患者順利度過圍手術期，以減少臥床并發癥，提高患者的生活質量，降低死亡率。

3.3 PFNA-Ⅱ是PFNA的亞洲型，更適合我國國人股骨近端的解剖特點，在手術操作和內固定的穩定方面均優于PFNA，同樣髓內固定克服了髓外固定的缺點，同時螺旋刀片避免了螺釘松動及切割股骨頸引起的臨床并發癥，比較適宜應用于老年髖部骨折患者。但是應用PFNA-Ⅱ時應該注意：①術前應仔細閱片，觀察骨折的分型，以及髓腔的大小，以進一步選擇內固定的方式及髓釘的直徑及長度；②復位時不可過度牽引，避免損傷進一步加重；③入針點應從大粗隆尖進入，且打入髓內釘時切忌暴力打入，避免碎裂進一步加重。

總而言之，PFNA-Ⅱ為髓內固定系統，操作簡單、手術創傷小，內固定后比較穩定，患者可早期離床不負重活動，術后恢復快，是近年來治療老年股骨轉子間骨折的理想方法。

參考文獻：

[1].王滿宜.加強股骨近端骨折的臨床研究[J].中華創傷骨科雜志，2004.6（5）：6-8.

[2]孫海波，彭阿欽，張萬，等.PFNA治療老人股骨粗隆間骨折隱性失血量相關性分析[J].實用骨科雜志，2014，（20）：600-603.

[3]羅從風，朱越，王磊，等.股骨粗隆間骨折手術失敗12例原因分析[J].中華創傷骨科雜志，2002，4（3）：188-19.編輯/周蕓霏