個(gè)性化的服藥指導(dǎo)對(duì)原發(fā)性高血壓患者服藥依從性影響的研究

摘要：目的 探討提高原發(fā)性高血壓患者服藥依從性的方法。方法 對(duì)300例符合條件的高血壓患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組采用個(gè)性化的服藥指導(dǎo)方法，對(duì)照組采用常規(guī)的方法，6個(gè)月后評(píng)估患者服藥依從性。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的服藥依從性從增加了49.7%，對(duì)照組無(wú)明顯改變，差異性大。結(jié)論個(gè)性化服藥指導(dǎo)可顯著提高患者的服藥依從性。

關(guān)鍵詞：服藥指導(dǎo)；高血壓；依從性

心血管病是人類的頭號(hào)殺手，高血壓是心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)住Ｋ哂邪l(fā)病率高、致死率高，致殘率高，患者對(duì)疾病的知曉率低，治療率低，控制率低的特點(diǎn)。根據(jù)2001年阜外醫(yī)院顧東風(fēng)教授主持的中國(guó)心血管健康多中心合作研究的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我國(guó)35～75歲人群中，發(fā)病率已由原來(lái)的11.88%，上升到27.2%，增加了130%，也就是說(shuō)該年齡段有1.3億人患高血壓。年輕人的增加趨勢(shì)更為明顯，35～44歲人群高血壓增長(zhǎng)幅度：男性為74%，女性為62%；而在65～74歲年齡階段中，男、女性增加僅18%和15%。我國(guó)高血壓的知曉率，治療率與控制狀況很低。現(xiàn)有患者中，自治并且診斷者不足45%，正在用藥也不十分規(guī)范，我國(guó)高血壓患者醫(yī)療前后血壓水平近似，平均收縮壓分別為148.7和149.3mmHg，舒張分別為88.9和90.7mmHg，而在美國(guó)，治療前后的收縮壓和舒張壓的差值分別為9和5mmHg[1]。

原發(fā)性高血壓目前尚無(wú)根治方法，必須終身服用有效的降壓藥，否則極易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年腦卒中，心腦血管死亡率與冠心病事件分別減少38%，20%，與16%，心力衰竭減少50%以上[2]，這些研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都表明：將患者的血壓控制到目標(biāo)值十分重要。普遍認(rèn)為，患者的服藥依從性差是影響血壓控制的重要因素[3]。為了提高患者的服藥依從性，提高血壓控制率，我們嘗試在患病人群中推行一種個(gè)性化的服藥指導(dǎo)方法，即患者在新入院時(shí)，采用一種問(wèn)卷調(diào)查的方法，了解其服藥依從性，對(duì)依從性差的患者，分析其影響因素，并針對(duì)該因素進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，使患者的服藥依從性得到提高，從而提高血壓控制率，降低并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。另外，我們推行的服藥指導(dǎo)方法也符合整體護(hù)理的程序，極大的豐富了其內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)抽樣的方法抽取2006年～2007年在我科住院治療的高血壓患者300例。為對(duì)比個(gè)性化服藥指導(dǎo)與平時(shí)服藥指導(dǎo)進(jìn)行對(duì)比，將樣本分為兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②確診高血壓病程在6個(gè)月或6個(gè)月以上；③曾進(jìn)行抗高血壓的藥物治療；

④有完整病歷記錄；⑤有持續(xù)血壓跟蹤數(shù)據(jù)。

排出標(biāo)準(zhǔn)：①不符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診高血壓病程未達(dá)6個(gè)月；③沒(méi)有完整病歷記錄；④無(wú)持續(xù)血壓跟蹤數(shù)據(jù)。⑤沒(méi)有進(jìn)行抗高血壓的藥物治療或治理不到6個(gè)月。

1.2方法 本研究為類實(shí)驗(yàn)研究。

1.2.1使用Morisky詢問(wèn)法，評(píng)估所有入選患者的服藥依從性。Morisky詢問(wèn)法：①你是否有過(guò)忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善使，你是否曾止服藥？④當(dāng)你服藥感覺(jué)癥狀更糟時(shí)你是否曾停止服藥？答案均為：1=是；0=否。依從性好：積分=0；依從性中等：積分≤2；依從性差：積分>3。

1.2.2隨機(jī)分為兩組 A組（對(duì)照組）患者實(shí)施常規(guī)方法；B組（實(shí)驗(yàn)組）患者使用個(gè)性化的服藥指導(dǎo)方法；通過(guò)問(wèn)卷找出每個(gè)患者導(dǎo)致其服藥依從性差的因素，然后由針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者消除或減少其影響因素。

1.2.3對(duì)調(diào)查人群?jiǎn)为?dú)建檔保存，采用家訪、信訪、及電話等方式每月進(jìn)行一次隨訪，對(duì)服藥依從性及血壓控制情況進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

服藥依從性調(diào)查結(jié)果如表1所示。

郜玉珍等曾根據(jù)1490例高血壓患者情況，從經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、性別及藥物副反應(yīng)等方面進(jìn)行了調(diào)查，得出服藥依從性的高低與高血壓知識(shí)、經(jīng)濟(jì)收入、藥物副反應(yīng)等密切相關(guān)[7]。表1同時(shí)也揭示了高血壓患者人群文化程度越高，對(duì)其病理知識(shí)掌握越多，服藥依從性越好。由于職業(yè)緣故，患者經(jīng)濟(jì)狀況也不盡相同，經(jīng)濟(jì)條件越好 ，服藥依從性越好。從年齡結(jié)構(gòu)分析表中得知，年齡越大其服藥依從性也隨之變差。這次調(diào)查結(jié)果也揭示了服藥依從性好壞基本與性別無(wú)關(guān)，但是田鎮(zhèn)安的調(diào)查患者的服藥依從性男女是有別的，男25.7%，女44.9%[8]，與本研究有一定差別。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入是很多老年患者的依從性差的一個(gè)重要原因，因?yàn)楸镜氐靥幧絽^(qū)，經(jīng)濟(jì)條件有限，而醫(yī)藥的降價(jià)，也給這些患者帶來(lái)了不少好處，山區(qū)的信息來(lái)源相對(duì)較少，接受高血壓知識(shí)教育的渠道較少，交通不便，這也是本研究中服藥依從性差的主要原因。毛紅娟等人認(rèn)為有效的提醒系統(tǒng)能提高患者特別是記憶力差的患者的服藥依從性[9]，本研究中有2%的患者因?yàn)橛洃洸缓每偸峭洺运帲覀兘o患者準(zhǔn)備了方便藥盒再加上家屬的共同監(jiān)督以后有5人已經(jīng)能夠得到改善，與毛紅娟的研究一致。個(gè)性化的藥物指導(dǎo)主要是對(duì)患者的高血壓相關(guān)知識(shí)，患者的經(jīng)濟(jì)條件，記憶力差的方面進(jìn)行了干預(yù)，用卡片對(duì)患者進(jìn)行健康教育，由護(hù)士寫上患者在住院期間所做檢查的陽(yáng)性結(jié)果，所服藥物的名稱作用，副作用，以及所服藥物的劑量，以及特殊的服法，盡量減少藥物的副作用帶來(lái)的不適。隨訪6個(gè)月，患者的服藥依從性增加了49.7%，效果顯著。

3 討論

本研究結(jié)果顯示高血壓患者服藥依從性不但與年齡、職業(yè)和學(xué)歷有關(guān)，更多與其對(duì)病情和醫(yī)療知曉程度有關(guān)，患者對(duì)病理知識(shí)掌握越多，服藥依從性越高。

通過(guò)表1服藥依從性兩組（對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組）調(diào)查結(jié)果得知：進(jìn)行了服藥干預(yù)的患者服藥依從性明顯改善。對(duì)照組患者人群因?yàn)榘匆酝绞椒帲浞幰缽男院玫膬H占20%，而依從性差的占有50%；由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行各種干預(yù)，例如講解按時(shí)服藥的好處及不按時(shí)服藥將帶來(lái)的不良后果、臨近服藥時(shí)間進(jìn)行服藥提示等，使得其服藥依從性明顯改善，依從性差的僅占10%，而依從性好的也由原來(lái)的20%增加到70%。

高血壓是一種多因素疾病，它與不健康的生活方式和患者所處的社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)。有研究表明，患者不依從醫(yī)生的治療是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重的問(wèn)題，這從表1對(duì)照組服藥依從性差的50%高比例能體現(xiàn)出來(lái)。表1還揭示了這一現(xiàn)象在高齡（大于75歲的老人）、低學(xué)歷及農(nóng)村患者人群中更嚴(yán)重。若患者的依從性好，如今的抗高血壓的藥物能使大約90%左右的高血壓患者的血壓得到控制，但是目前高血壓的控制率卻使非常低，這與患者的服藥依從性有關(guān)。而血壓的控制不理想將增加患者心、腦、腎的并發(fā)癥的發(fā)生，將給國(guó)家、社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。服藥依從性主要與下列因素有關(guān)：①藥物的價(jià)格、服藥次數(shù)、藥物的副作用；②患者的經(jīng)濟(jì)狀況、家庭背景；③患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解程度；④患者對(duì)醫(yī)生的信任度；⑤患者的主觀癥狀。本研究主要是根據(jù)患者的個(gè)體情況，了解患者服藥依從性差的原因，在患者住院期間解決影響患者依從性的因素，對(duì)于文化知識(shí)比較低的主要是增加患者的健康教育，讓患者了解高血壓的危害，以及高血壓患者的自我保健，讓患者指導(dǎo)不能認(rèn)為自己沒(méi)有自覺(jué)癥狀了就不需要吃藥了，陳自英等人認(rèn)為這是患者服藥依從性不佳的一個(gè)最重要的原因[10]。并增加患者對(duì)醫(yī)生的信任度，長(zhǎng)期正規(guī)治療，不要相信野廣告上的吹噓。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，盡量選擇價(jià)格便宜，患者能接受長(zhǎng)期服用的藥品，對(duì)于認(rèn)為服藥麻煩的患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下盡量選擇長(zhǎng)效的降壓藥。近年的醫(yī)藥費(fèi)的降低也給這部分患者帶來(lái)了很大的實(shí)惠。使部分患者在出院后能堅(jiān)持服藥，提高了患者的服藥依從性。

對(duì)比分析本研究?jī)山M樣本，不難發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員合理干預(yù)的個(gè)性化服藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月后隨訪的服藥依從性比例為70%，而對(duì)照組僅為20%，而肖惠敏的調(diào)查中最高可以達(dá)到88.3%[11]有很大的差別，經(jīng)過(guò)合理干預(yù)，來(lái)自農(nóng)村的患者人群服藥依從性從無(wú)提升到41.7%，這是一個(gè)重大突破，但即便都經(jīng)過(guò)同樣合理干預(yù)，來(lái)自農(nóng)村患者人群服藥依從性仍遠(yuǎn)不如城市的患者人群。這與本地地處山區(qū)，交通不便，接受教育的信息不及時(shí)，經(jīng)濟(jì)水平差等有密切關(guān)系。

另外，研究依從性的明顯升高還可能與醫(yī)藥費(fèi)的大幅度下調(diào)、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的增加有直接的關(guān)系。

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編輯/金昊天