黃體酮針注射性結(jié)硬原因探究及早期護理干預現(xiàn)狀

摘要：隨著不孕癥發(fā)病率增高，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為治療不孕不育的重要手段，而黃體酮針肌肉注射作為IVF外源性孕酮支持的重要手段，其多次注射后易發(fā)生硬結(jié)等并發(fā)癥。為了解黃體酮針注射性硬結(jié)產(chǎn)生原因，掌握正確注射技術(shù)方法，及早期中西醫(yī)護理干預方法層出不窮，現(xiàn)臨床報道眾多。本文旨在對黃體酮針注射性硬結(jié)產(chǎn)生的原因、及針對原因進行的早期護理干預手段進行歸納，提高臨床依據(jù)，以用于滿足日益增多的患者需求。

關(guān)鍵詞：黃體酮針；肌肉注射；硬結(jié)；干預

隨著不孕癥發(fā)病率的逐年增高（10%～20%）[1]，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已經(jīng)成為治療不孕不育的重要手段。 IVF周期取卵時卵泡抽吸使部分顆粒細胞層丟失而影響黃體功能[2]，導致體內(nèi)雌激素（E2）、孕酮分泌不足，從而引起種植率和妊娠率的下降，故在IVF-ET取卵術(shù)后多采用外源性的激素支持。近些年來，補充孕酮作為優(yōu)先選擇的治療方式，使妊娠率得到了提高[3-4]。經(jīng)陰道或肌肉注射黃體酮，均可以提高胚胎種植率及繼續(xù)妊娠率[5]。而黃體酮針是一種天然的孕激素，其價格低廉，為進口軟膠囊的十分之一，肌注給藥吸收較好，生物利用率高，不存在首過消除的顧慮，因此肌注黃體酮針成為大多數(shù)IVF中心首選的黃體支持療法[6]，通常取卵的當天或胚胎移植時開始肌注黃體酮， 持續(xù)時間一般至少12～14d 或直至月經(jīng)來潮， 如果妊娠試驗陽性， 孕酮治療可持續(xù)到胚胎移植后30d， 直至看到胎心或維持至妊娠12w[7]。由于黃體酮肌內(nèi)注射治療時間長， 為油劑，不溶于水，肌肉注射后局部產(chǎn)生疼痛、紅腫、硬結(jié)是臨床上常見的并發(fā)癥[8]。尤其是局部硬結(jié)比較常見， 給患者帶來一定痛苦； 同時吸收不好影響藥物正常發(fā)揮療效， 將直接影響著黃體支持的效果及妊娠結(jié)局[9]。

1 長期肌肉注射黃體酮針產(chǎn)生硬結(jié)原因

1.1藥物因素 黃體酮為一種油性制劑，由于油分子顆粒表面張力大不易被溶解，相對組織吸收慢，長時間大劑量注射后易發(fā)生局部皮膚紅腫、疼痛及硬結(jié)[10-11]。藥物動力學藥效學及藥物生物利用度的研究結(jié)果說明： 脂溶性藥物因其能透過毛細血管內(nèi)皮細胞膜而擴散， 對毛細管壁通透性的要求比其他非脂溶性藥物要大的多。一般高親脂性藥物都吸收較快， 只有分子極大的非脂溶性藥物，在相當大程度上， 要依靠淋巴系統(tǒng)從肌肉注射部位擴散。由于淋巴的流速是血漿流速的0.1%，故其吸收很慢。

1.2注射操作因素 IVF 患者黃體酮肌肉注射時間長， 反復連續(xù)的刺激局部易形成不良反應(yīng)。有關(guān)資料表明，即使藥物注入肌層，若反復、連續(xù)在同一處注射超過14次，可致肌纖維受損、變性、萎縮，同樣易形成硬結(jié)[12]。若注射深度不夠， 肌注藥物注入脂肪層后，但是藥物還沒達到易于吸收的肌肉層， 這種情況下藥物在脂肪層內(nèi)停留的時間比較長，可導致結(jié)晶析出，對組織產(chǎn)生刺激， 引起纖維組織增生，增生的組織包繞晶體而發(fā)生硬結(jié)[13]；另外，在推藥的過程中因護士推藥的速度比較快，患者也可感到疼痛，出現(xiàn)腫脹，且組織短時間內(nèi)受強大的急流沖擊力，可發(fā)生撕裂性損傷，出現(xiàn)局部觸痛和腫脹。注射時迅速推藥，致使組織間隙承受不了較大的壓力引起撕裂性損傷，造成硬結(jié)[14]；注射針頭帶鉤， 損傷肌纖維或血管。注射過程中若帶有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纖維、蠟粒，尤其是肉眼可見顆粒，更容易導致硬結(jié)的產(chǎn)生[15]。這些微粒作為異物刺激機體防御系統(tǒng)，引起巨噬細胞增殖而形成硬結(jié)[16]。護理人員操作不規(guī)范，動作粗暴；在同一部位反復、多次注射，針頭的刺激，使肌纖維逐漸萎縮、變性。

1.3患者因素 IVF 患者術(shù)后擔心活動對助孕造成影響， 其肌肉活動量相對減少， 局部組織的供血量也減少， 藥物的吸收變慢， 容易形成硬結(jié)?；颊唧w質(zhì)差、營養(yǎng)不良也是形成硬結(jié)的原因之一。肥胖患者皮下硬結(jié)的發(fā)生率高于非肥胖患者，因為肥胖患者具有豐富的皮下脂肪，在注射時因為進針深度不足，藥物可注入到脂肪層中，但是該層中毛細血管較少，對藥物吸收不利，因而跟其他非肥胖患者比較，肥胖患者硬結(jié)發(fā)生率明顯提高。同時，心理因素如精神緊張?？謶值纫部蓪е录∪獐d攣的發(fā)生，使得藥物吸收不利，從而出現(xiàn)硬結(jié)。

2 肌肉注射黃體酮針產(chǎn)生結(jié)硬早期護理干預現(xiàn)狀

2.1患者干預 護士在患者入院后熱情接待患者，以親切的態(tài)度對患者講解醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護人員等，可消除其對醫(yī)院的緊張感和陌生感，快速建立安全感，這對疼痛閾值的提高有重要意義；另外，要對黃體酮的藥理作用進行說明，并介紹注射的要點和注射的必要性，注意事項等，以消除患者的緊張感。讓患者積極參與到護理工作中，并注意通過音樂、跟患者聊天等形式分散其注意力，減輕疼痛感。

鼓勵患者起床活動， 散步可增進局部肌肉的血運循環(huán)。

2.2改進護理操作技術(shù)

2.2.1注射部位和深度 注射部位宜深部肌肉注射， 應(yīng)避開紅腫硬結(jié)、瘢痕部位注射， 交替擇位， 盡量延長間隔時間， 使局部有較充分的吸收時間。當注射部位已形成硬結(jié)， 如在硬結(jié)局部強行推藥， 均可使硬結(jié)加深變硬， 并引起患者劇烈疼痛。

2.2.2掌握注射技術(shù) 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，使用砂輪割鋸，消毒后扳開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。操作時選用銳利的針尖，抽吸藥液時，針尖緊貼安瓿底部，但不可用力下壓，使針尖出現(xiàn)彎曲和倒鉤，增加注射時的疼痛。熟練掌握肌注操作技術(shù)，肌注時做到\"兩快一慢\"，注射時速度均勻，使藥液緩慢地注入肌層，一般1ml藥液以1min為宜。有報道使用留置氣泡技術(shù)，用注射器抽吸藥液后， 再吸入0.2～0.3ml空氣， 注射時氣泡在上， 當全部藥液注入后， 再注入空氣。該方法可使針頭部位的藥液全部進入肌肉組織內(nèi)， 并可防止拔出針頭時， 藥液滲入皮下組織， 從而減輕組織受刺激的程度， 減輕疼痛， 此外， 還起到將藥液限制在肌肉局部而利于吸收的作用[19]。Z-track 肌肉注射法，注射前操作者以左手食指、中指和無名指使待注射部位皮膚和皮下組織朝同一方向側(cè)移1～2cm，左手拇指朝相反方向繃緊皮膚，維持此狀態(tài)至拔針，拔針后迅速松開左手，此時側(cè)移的皮下組織及皮膚還原，原先垂直的針刺通道隨即變成Z 型[20-21]。Z 型注射時，首先要注意選擇合適部位，使患者盡量放松，注意牽拉方向。操作中，不同的牽拉方向牽拉程度不盡相同，一般由內(nèi)向外、由下往上牽拉效果最佳，自上而下最差，拔針前勿松開牽拉皮膚的手，否則可導致針道關(guān)閉失敗，而且放松后皮膚自然回縮力與針頭阻力作用可引起組織損傷[22]。

2.3運用藥物及非藥物方法進行早期干預

2.3.1非藥物方法干預 中醫(yī)理論認為，肌肉注射后形成硬結(jié)是因經(jīng)脈運行受阻、氣滯血瘀所致，由于肌肉內(nèi)注入藥液，導致血行不暢，久而久之則形成血瘀而成硬結(jié)。熱敷法治療疾病在我國已經(jīng)有2000多年，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述的\"燙\"法就是熱敷法[23]。它利用熱作用， 達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛目的。方法是毛巾折3～4 疊，用溫開水（60℃）泡濕，半擰干，2次/d，2h/次，熱敷時毛巾變涼應(yīng)及時更換。注意需在肌注后2～3h進行，因針眼需注射2～3h才能關(guān)閉，立即熱敷易造成藥物外滲或微生物進入，引起癢痛、紅腫等炎性反應(yīng)。此方法操作簡單，不限場合。但在熱敷時，療效受操作方法、溫度、濕度、持續(xù)時間等影響，使用不當易造成燙傷。注意指導患者注意操作方法，根據(jù)個體組織反映選擇熱敷溫度、濕度、持續(xù)時間等[24]。按摩法熱敷是治療且預防肌肉注射后硬結(jié)的一種最常見的有效方法，它能使局部血管擴張，促進局部組織血液循環(huán)，增強新陳代謝，使肌肉放松，起到消腫、消炎和止痛作用。李海燕[25]等報道電腦中頻治療儀預防肌肉注射后皮下硬結(jié)療效顯著。田慶[26]、周秀新[27]等半導體激光器照射治療。

2.3.2 使用藥物方法干預

2.3.2.1西藥外敷干預 西醫(yī)藥物外敷常用藥物包括硫酸鎂、維生素E丸[28]，50%硫酸鎂濕敷常被應(yīng)用治療長期注射造成的局部硬結(jié)，因其高滲作用，能促使組織水腫在短期內(nèi)消退，從而減輕局部組織的損傷[29]。

2.3.2.2中藥外敷干預 顧菊鳳[30]、楊雪梅[31]、肖長鳳[32]等先后報道了馬鈴薯片外敷對硬結(jié)的確切療效，目前臨床及家庭護理應(yīng)用也較為廣泛。馬鈴薯， 又名洋芋。其味甘性平，補脾益氣，緩氣止痛，外用有解毒、散結(jié)、消腫的作用。早在唐代《本草綱目》就記載：生研水服，解諸藥毒。曾有資料報道生姜聯(lián)合粗鹽熱敷法粗鹽有消炎、收斂功效，生姜有活血、化瘀、消腫功效[33]。孕婦使用安全，避免導致先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)的風險。有人報道云南白藥外敷加艾灸治療肌肉注射硬結(jié)也取得了不錯的效果[34]。還有金黃散調(diào)和蜂蜜濕敷都可以治療肌肉注射所引起的硬結(jié)。孫冠蘭[35]經(jīng)臨床實踐證明芒硝大黃外敷治療肌肉注射硬結(jié)癥效果良好， 中草藥貼敷常見還有麝香壯骨膏、跌打丸等。

3 小結(jié)

目前有肌肉注射用藥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍烙盟幍内厔?，但仍需要大量的、可靠的臨床實驗研究來進一步證實其有效性及安全性[36]，故黃體酮針注射仍然是補充孕激素的主要手段，由于此類患者使用藥物療程長，故除生殖中心及婦科醫(yī)院外，其他醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)護理人員也漸漸日益重視。了解黃體酮及肌注的最新知識，掌握注射技術(shù)，提高護理質(zhì)量，不斷滿足患者需求；運用祖國醫(yī)學傳統(tǒng)知識運用與現(xiàn)代治療手段進行簡單易行有效早期干預是有待在未來的研究中進一步探討。

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編輯/金昊天