高血壓合并糖尿病的臨床治療研究進展

摘要：高血壓與糖尿病均為臨床常見疾病之一，而高血壓與糖尿病的并發則直接增加疾病對患者身心健康的危害程度，其中以心血管疾病發生風險升高最為顯著。近年來國內外臨床研究結果顯示，對于高血壓合并糖尿病的患者進行有效的血壓控制，能夠明顯緩解患者靶器官的損傷程度，降低糖尿病各類型并發癥的發生風險，進而有效降低心腦血管風險事件的發生率以及疾病致死率。本文結合近年來國內外有關高血壓合并糖尿病的臨床治療進行綜述，以便于掌握國內外對于高血壓糖尿病的研究現狀，更好的指導臨床治療與預防工作。

關鍵詞：高血壓；糖尿病；降壓治療；臨床研究進展

隨著近年來人們生活水平的不斷提高，以及社會老齡化進程的不斷加劇，由飲食、生活等多方面因素導致的疾病發生率逐年遞增，其中以高血壓、糖尿病發病趨勢變化最為顯著。我國超過28%的高血壓患者同時合并有糖尿病，而在美國超過40歲的患者中高血壓合并糖尿病的發生率高達39%。目前臨床已證實高血壓、糖尿病均為心血管疾病發生的獨立高危因素，其對心、腦、腎等靶器官均具有嚴重的影響[1]，同時患者可合并有不同程度的內分泌紊亂以及糖脂代謝紊亂，這也進一步加大了高血壓糖尿病的臨床治療難度。本文綜合近年來國內外有關高血壓合并糖尿病的臨床研究展開綜述如下。

1 高血壓合并糖尿病的病理基礎

目前臨床對于高血壓合并糖尿病的發病機制尚未完全明確，但普遍認為高血壓合并糖尿病的發生與胰島素抵抗、脂代謝紊亂、肥胖、高胰島素血癥等密切相關，同時也有研究顯示氧化應激以及炎癥產物導致的血管損傷以及內皮功能失調在高血壓合并糖尿病的發生發展中具有重要作用。目前臨床認為1型糖尿病并發高血壓為腎性高血壓，而胰島素抵抗導致的高胰島素血癥則為2型糖尿病合并高血壓的主要病理基礎，同時分子生物學研究中，G蛋白β3基因C825T的多態性已被證實與高血壓密切相關，而該基因具有的升壓作用與高胰島素血癥導致的高血壓極其相似，并且與肥胖以及胰島素抵抗同樣具有密切聯系。結合上述研究進展與結果認為，胰島素抵抗是高血壓合并2型糖尿病發生發展的重要影響因素之一。

2 高血壓合并糖尿病的降壓治療

降壓治療是高血壓合并糖尿病的治療核心，通過有效的血壓控制避免患者血管內皮的進一步損傷，預防心血管高危風險事件的發生。目前臨床對于高血壓合并糖尿病的降壓治療主要包括非藥物治療與藥物治療。

2.1非藥物治療 目前高血壓合并糖尿病的非藥物治療主要以生活飲食調理為主。同時基尼南來臨床研究發現[2]，通過電刺激頸動脈壓力感受器以及經顱磁刺激、腎交感神經消融術等可實現有效的降壓效果，并且對改善腎功能以及糖脂代謝具有重要作用，尤其是對于合并有糖代謝異常的頑固性高血壓患者具有良好的臨床療效，但應用治療其他疾病或在適應征的研究中仍缺乏證據支撐。

2.2藥物治療

2.2.1血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素轉換酶抑制劑即為ACEI類藥物，其可有效降低血管緊張素轉換酶的活性，進而起到舒張外周血管達到降壓的目的，同時ACEI類藥物能夠有效降低糖尿病腎病蛋白產生量，對預防腎小球基底膜糖化具有重要作用，具有顯著的腎功能保護作用。

2.2.2血管緊張素II受體拮抗劑 血管緊張素II受體拮抗劑即ARB類藥物，ARB類藥物可通過選擇性作用血管緊張素II的1型受體抑制血管收縮，減少血容量以及兒茶酚胺的釋放，抑制血管平滑肌增殖而氣道顯著的降壓作用，同時ARB類藥物還具有抑制心室重塑、緩解胰島素抵抗以及保護腎功能的作用。目前ACEI、ARB類藥物已成為高血壓的首選降壓藥，我國高血壓指南也推薦ARB類藥物作為高血壓合并糖尿病的首選藥物[3]。

2.2.3 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑同樣是臨床常用的降血壓藥物之一，其可通過降低心排出量以及抑制腎素的釋放、降低交感輸出等作用發揮降壓效果，但β受體阻滯劑可引發脂質代謝紊亂，對于高血壓合并糖尿病的患者可加重胰島素抵抗病情，但近年來的臨床研究結果顯示β受體阻滯劑選擇性越高，其對糖代謝的影響便越低，同時對于血壓的控制效果也更為理想，目前臨床上第三代β受體阻滯劑奈必洛爾是一種高選擇性強效β受體阻滯劑[4]，具有高強度的β1受體組織效果，可有效提高一氧化氮水平，舒血管效應顯著，并且對糖脂代謝基本無影響。美國相關研究顯示氨氯地平聯合奈必洛爾在降低血壓方面明顯優于傳統的氨氯地平、美托洛爾治療效果，但在我國β受體阻滯劑仍作為一線降壓藥物實用，但與利尿劑的聯合應用并不適用于合并有糖尿病的患者[5]。

2.2.4利尿劑 利尿劑作為一種高效的降壓藥物常用于復方降壓制劑的組成部分，但由于利尿劑對糖脂代謝影響較大，因而其在高血壓合并糖尿病中的應用并不廣泛，國外血壓通過實驗研究發現，采用小劑量利尿劑聯合ARB治療能夠起到顯著的協同降壓作用，并且心血管風險事件發生率較低，而在歐洲臨床實驗中也發現小劑量的噻嗪類利尿劑應用效果較大劑量更為顯著，同時在風險事件發生中也更低[6]。

2.2.5鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑同樣可用于降壓治療，其主要為選擇性作用血管平滑肌以及心肌細胞膜，降低通透性并減少鈣離子內流，降低外周血管的血流阻力而降低血壓水平，現有臨床研究結果顯示鈣拮抗劑常規劑量應用時并不對糖脂代謝產生影響[7]，同時具有明顯的心肌保護作用以及抗動脈粥樣硬化作用，但在超劑量應用中發現可能對患者的糖耐量產生影響，因此鈣拮抗劑在高血壓合并糖尿病的應用中應保持慎重。

2.3降壓藥物的應用進展

2.3.1腎素抑制劑 阿利吉侖是一種具有顯著降壓效果的腎素抑制劑，其具有影響腎素活性而不影響腎素合成的特殊效果，因此阿利吉侖的應用不會導致腎素的反射性增多[8]，動物研究結果顯示阿利吉侖具有明顯的心功能、腎功能保護作用以及血管內皮細胞保護作用、抗動脈粥樣硬化的作用，但在對高血壓合并糖尿病患者中的應用研究中發現[9]，非致死性存在以及腎臟并發癥、低血壓等不良事件發生率明顯升高，因而腎素抑制劑不支持在標準治療方案腎素-血管緊張素系統抑制劑基礎上加用阿利吉侖。

2.3.2血管緊張素受體-腦啡肽沒雙重阻滯劑 LCZ696是典型的血管緊張素受體-腦啡肽沒雙重阻滯劑，臨床研究中通過與纈沙坦對比應用發現，LCZ696具有更高的舒張壓降低效果，同時患者耐受性較高，不易出現血管源性水腫以及死亡病例，另有大型研究證實其可顯著改善慢性心力衰竭患者的預后[10]。

2.3.3選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑 選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑依普利酮能夠通過有效作用低腎素、鹽敏感性高血壓以及難治性高血壓，其降壓作用具有明顯的劑量依賴性，相較于螺內酯具有高選擇性以及安全性的特點。國外一項隨機雙盲交叉研究確定了依普利酮對成人高血壓中胰島素作用的影響，研究發現空腹血糖或治療之間空腹胰島素及整體胰島素敏感性，在依普利酮與多沙唑嗪作用下無差異[11-15]。該研究給出了依普利酮對胰島素作用于高血壓非糖尿病患者的中性效果可信的證據。

3 小結

高血壓與糖尿病是目前危害人類身心健康最主要的兩大疾病，其在發病機制以及危險因素等多方面有著諸多共通的聯系，因而二者可被認為是同源性疾病，降壓治療是高血壓合并糖尿病的治療核心，臨床在應用藥物治療時應注意患者自身實際病情以及機體耐受情況，尤其是在藥物聯合應用是產生的協同作用，應謹慎選擇藥物種類，同時也應注重對非藥物療法的應用，指導患者保持良好、健康的生活飲食習慣，積極改善患者機體代謝，恢復正常的內分泌水平，長期穩定的控制血壓，降低心腦血管風險事件的發生率。

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