淺談臨床工作中的醫(yī)保管理體會(huì)

摘要：我國實(shí)施全民醫(yī)保后，醫(yī)保工作在醫(yī)院臨床工作中的管理及對策，積極探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，從而促進(jìn)醫(yī)保政策在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下健康、快速發(fā)展，更好的服務(wù)于醫(yī)院及參保人員。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；對策

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實(shí)施，給醫(yī)院的發(fā)展增添了動(dòng)力，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的介入，形成了醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系。醫(yī)院的絕對主導(dǎo)地位被削弱，醫(yī)院必須接受來自患者的選擇，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌結(jié)合，自付一定比例的政策措施，醫(yī)保患者有了自主選擇醫(yī)院的自由，哪家醫(yī)院服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)高、費(fèi)用合理、患者就到哪家醫(yī)院，因此形成了醫(yī)院間的競爭，使醫(yī)療市場的競爭更加公開、公平，適應(yīng)醫(yī)改的發(fā)展。醫(yī)保的目標(biāo)是用有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的各項(xiàng)政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能有效的服務(wù)參保人員。作為云南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)三科的兼職醫(yī)保專管員，針對我科臨床工作中的醫(yī)保管理體會(huì)如下。

1 現(xiàn)階段臨床工作中存在的問題

1.1醫(yī)保定額的超支 醫(yī)保中心為進(jìn)一步加強(qiáng)就醫(yī)費(fèi)用的管理，提高基金使用效率，控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，每年按\"總額控制，指標(biāo)考核，按月預(yù)付，年終結(jié)算\"的管理辦法對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保資金的監(jiān)管。由于社會(huì)發(fā)展迅速，腫瘤疾病的發(fā)生逐年上升，每年就診人員大幅遞增，醫(yī)保撥款無法滿足醫(yī)療費(fèi)用，科室定額超標(biāo)透支，影響患者收治及治療，尤其是市居民、職工醫(yī)保，約占我科患者人數(shù)50%～60%的比例，超支比例嚴(yán)重，形勢較嚴(yán)峻。

1.2患者對醫(yī)保政策缺乏了解 因?yàn)槎鄶?shù)參加醫(yī)保的人對醫(yī)保政策知曉率低下，加上對醫(yī)保政策的了解存在偏差，對報(bào)銷的部分、就醫(yī)的流程等均認(rèn)知不足，若在就醫(yī)和報(bào)銷過程中出現(xiàn)異議，可將對醫(yī)保政策存在不滿，且將這種不滿轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)院不必要的損失。

1.3新農(nóng)合大病包干價(jià)政策實(shí)施困難 我科系內(nèi)科科室主要行化療治療，收治的大病包含食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌。新農(nóng)合的定額支付政策針對以上患者化療每次包干價(jià)為6000元，患者支付30%，新農(nóng)合醫(yī)保中心支付70%，費(fèi)用超支由醫(yī)院自行承擔(dān)。針對現(xiàn)在腫瘤患者每次住院檢查及完成一個(gè)化療周期，加之化療藥物的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，治療下來往往超出包干價(jià)費(fèi)用，導(dǎo)致新農(nóng)合患者診斷治療受到限制，無法滿足患者需要。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理的對策

2.1醫(yī)保工作的順利開展需要領(lǐng)導(dǎo)重視、組織落實(shí)。醫(yī)院是為參與醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的一方，因而院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)的支持、對醫(yī)保工作的重視，均是推動(dòng)醫(yī)保工作開展的重要保障因素。

醫(yī)院的醫(yī)保工作不僅要建立縱向的管理體系，同時(shí)還要建立橫向的協(xié)調(diào)管理體系，形成各相關(guān)職能科室如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科等全力參與配合醫(yī)保工作的管理體系，使醫(yī)院醫(yī)保工作有條不紊、健康發(fā)展，而醫(yī)保患者逐年呈上升趨勢，增強(qiáng)了醫(yī)院市場的競爭力。總之，領(lǐng)導(dǎo)重視和支持給負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作人員勇氣和力量，使醫(yī)院醫(yī)保工作有條不紊、健康發(fā)展，醫(yī)保患者逐年呈上升趨勢，從而增強(qiáng)醫(yī)院市場競爭力。

2.2健全制度、規(guī)范管理是醫(yī)保工作良性發(fā)展的保障。建立醫(yī)保工作制度，要強(qiáng)化醫(yī)保處方值、藥品比例、自費(fèi)比例等指標(biāo)的考核，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)保行為，指導(dǎo)其執(zhí)行好醫(yī)保政策。通過日常審核、醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核扣款、月底數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量檢查情況，對相關(guān)科室評分，與績效考核掛鉤。建立醫(yī)保審核定期反饋制度，對醫(yī)保審核扣款及時(shí)反饋相關(guān)科室。建立醫(yī)療質(zhì)量控制考核組，配合醫(yī)保辦對無指征檢查、濫用藥等進(jìn)行定期檢查，監(jiān)控臨床醫(yī)生超范圍用藥、超劑量用藥等違規(guī)行為并責(zé)任落實(shí)到科室及個(gè)人。

2.3加強(qiáng)宣傳、優(yōu)質(zhì)服務(wù)是贏得參保者信任的關(guān)鍵。醫(yī)院是承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)的供方，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)是醫(yī)院必盡的職責(zé)。門診及科室建立等級醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格公示牌，公開收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理，需要全心全意為患者著想，將其放在首位，根據(jù)患者需求控制成本和提升質(zhì)量，制定簡便護(hù)理措施，以優(yōu)化工作的流程，為患者提供滿意、優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的醫(yī)療服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，良好的醫(yī)院形象、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是做好醫(yī)院醫(yī)保工作的核心，醫(yī)院應(yīng)開展形式多樣的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)，在全院樹立起\"以患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)\"的理念，更好地服務(wù)于參保人員。

3 臨床科室醫(yī)保管理的對策

3.1科室領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保政策及制度。首先科主任、護(hù)士長高度重視，醫(yī)保專管員定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保管理工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通交流，積極做好與醫(yī)保辦的溝通協(xié)調(diào)工作，主動(dòng)反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員及患者對醫(yī)保政策的建議及意見，反饋在執(zhí)行醫(yī)保政策中存在的問題，讓醫(yī)保辦了解臨床科室在醫(yī)保管理上所作的努力，了解科室收治病種的特點(diǎn)，以及影響醫(yī)療收費(fèi)的客觀因素；另外要強(qiáng)化醫(yī)保處方、藥品比例、自費(fèi)比例等指標(biāo)的考核，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，指導(dǎo)其執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)。

3.2加強(qiáng)醫(yī)保宣教及解釋工作 參保者對醫(yī)保政策的不了解，會(huì)向醫(yī)生提出不合理的要求，若解釋不到位，會(huì)造成患者的不滿意；對自費(fèi)項(xiàng)目、報(bào)銷比例未及時(shí)告知患者，會(huì)造成患者拒付等，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。患者希望醫(yī)院提供的服務(wù)越多、而個(gè)人自付越少越好，而目前醫(yī)保政策只保障基本醫(yī)療，醫(yī)院只能嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和有限的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。醫(yī)務(wù)人員要告知并講解住院費(fèi)用的報(bào)銷和自付比例等政策，避免結(jié)帳時(shí)對自付費(fèi)用產(chǎn)生不滿和抵觸情緒。對特殊疾病及慢性病的辦理流程給予解釋說明。

3.3規(guī)范醫(yī)療行為，反饋實(shí)際情況，完善新農(nóng)合大病結(jié)算辦法。針對新農(nóng)合患者大病包干價(jià)政策，醫(yī)生要評估患者病情，嚴(yán)格把關(guān)，合理檢查、選擇基本用藥，向患者及家屬做好解釋工作，如合并并發(fā)癥及多處轉(zhuǎn)移的大病及時(shí)向醫(yī)保辦上報(bào)備案，加強(qiáng)與醫(yī)保辦及醫(yī)保中心的溝通，提出一些建議，不斷完善結(jié)算辦法，對特殊病例給予相應(yīng)調(diào)整。

3.4溝通協(xié)調(diào)、加強(qiáng)聯(lián)系是醫(yī)保工作得以順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立良好的合作關(guān)系，積極做好與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，設(shè)立醫(yī)院管理模式要適應(yīng)醫(yī)保要求。主動(dòng)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員及患者對醫(yī)保政策的建議及意見，反饋醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策中存在的問題，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院在醫(yī)保管理上所作的努力，了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)，以及影響醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的客觀因素；另外要強(qiáng)化醫(yī)保處方值、藥品比例、自費(fèi)比例等指標(biāo)的考核，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)保行為，指導(dǎo)其執(zhí)行好醫(yī)保政策，通過雙方相互配合、相互信任，從而取得醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的支持。

4 結(jié)論

我國目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，對老百姓的基本健康起到了一定的保障作用。但是現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保障制度體系還在探索及完善，醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保管理過程中要掌握政策，建立橫向及縱向管理體系，健全制度，規(guī)范醫(yī)療行為。針對醫(yī)保患者的增多，醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)每年大病就診率不斷完善結(jié)算管理辦法，讓參保患者及醫(yī)院滿意，實(shí)現(xiàn)共贏。臨床科室需要通過實(shí)踐探索科學(xué)合理的管理方法，針對存在問題，不斷探索，深入學(xué)習(xí)和研究，提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，加強(qiáng)宣教溝通，確保科室內(nèi)部各項(xiàng)醫(yī)療工作優(yōu)質(zhì)、高效的進(jìn)行，積極探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，從而促進(jìn)自身在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下健康、快速發(fā)展，更好的服務(wù)于參保人員。

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編輯/金昊天