護理文書調查和問題分析

摘要：目的 規范護理文書的書寫，提高護理人員工作效率。方法 調查西南醫院腎科2014年病例，分析同時學習病例書寫規范，提出問題及改進措施。結果 護理記錄單在書寫過程中存在內容缺乏連續性，記錄不全面等問題[1]，經過改進之后上述問題明顯好轉。結論 加大對各種護理記錄單的檢查和管理力度，提高護理人員法律意識，重視病歷書寫知識和質量控制的培訓，有利于全面規范提高護理文書的書寫質量[2]。

關鍵詞：護理文書；存在問題；對策

護理文書是護士在對患者進行疾病護理的過程中形成的文字記錄資料，是病歷的重要組成部分，是護理工作的重要檔案資料。它可以衡量護理的質量，更是可提供重要的治療的依據[3]，并作為患者在接受診治過程中的原始資料。護理文書不僅為醫療、護理、教學、科研提供寶貴資料，也是處理醫療糾紛的法律依據。

1 資料與方法

隨機抽查我科2014年1～12月出院病歷436份，其中，一級護理病歷115份，重危23份，二級護理321病歷份。按照《重慶市醫療文書書寫規范》、《西南醫院醫療護理文書書寫規范》、《護理學基礎》的要求，以及時、準確、完整、簡要、清晰為原則，以診療護理規范、常規作為檢查的標準。共發現問題220條，其中記錄缺乏真實性20條，記錄缺乏連貫性55條，記錄缺乏專科護理特色75條，醫護不一致15 條，抄摘醫生 5條，健康指導的作用不足10條，記錄未體現對重危患者的重視程度40條。將發現的問題進行認真分析總結，及時向全體護士通報，提出改進措施，有效地提高了護理文書書寫水平，避免了醫療風險。

2 存在的問題

2.1記錄缺乏真實性 例如：發熱時患者的脈搏會隨著體溫的上升而加快，但護理記錄里脈搏卻沒有明顯的改變。更有患者入院時動靜脈內瘺閉塞，但護理記錄單則記錄每天通暢。這說明護理記錄缺乏真實性。

2.2記錄缺乏連貫性 患者在上一班出現了病情變化，并積極采取了治療和護理措施，但在下一班護理人員記錄時，卻無相關護理記錄。例如：患者入院時交代腹瀉，但未寫大便的性質、量，入院后是否處置，有的甚至到出院時也再無交代任何腹瀉情況。這說明有些護理記錄有前因無后果，缺乏連貫性。

2.3記錄未體現醫護人員對重危病患者的重視度 部分護士只是機械的執行醫囑， 對重危患者的重視度不夠。例如：危重患者上午10：30按醫囑外出檢查，在中午13：30護士記錄外出檢查未回，直至14：30檢查完畢才返回病房，此檢查耗時長達4h，在此期間患者的意識，生命體征，外出檢查又無醫護陪同等問題均沒有進行詳細記錄。實際是該患者在醫生和護士的共同陪同下去放射科行介入治療，但病房護士對危重病患者的重視度不夠，未能夠在護理記錄上詳細記載。

2.4記錄缺乏專科護理特色 護理記錄過于簡單，千篇一律，不能反映患者的病情變化，及疾病的特點。例如：護理文書上只記錄精神食欲睡眠好，未訴不適。對于用藥后病情的轉歸，藥物的副作用，具體的飲食指導等記錄甚少，護理記錄中不能完全反映患者住院時的情況。往往是護士做了大量的護理工作，但在護理記錄中未能如實反映。

2.5醫護不一致 主要反應在醫護人員對患者病病情的了解程度不夠，同一患者醫護記錄不一致。例如：我科尿毒癥患者王某在入科時查血常規示：HB50g/L。醫生記錄王某\"口唇甲床蒼白\"，但護理記錄卻為\"王某訴胸悶氣促，經吸氧后緩解， 現口唇甲床紅潤\"。

2.6抄摘醫生的記錄 有些護士擔心護理記錄與醫生病程記錄不同，不敢如實記錄觀察到的病情，而是抄摘醫生書寫的病程記錄[4]，缺乏主觀觀察內容，容易導致在突發情況時延誤病情診斷。

2.7缺乏健康指導，及有關疾病的宣傳教育 很多護理人員未能夠按要求及時對患者進行健康指導，甚至認為健康指導并不重要。健康指導不僅在各種特殊檢查、有創操作前，能夠緩解患者重大的心理壓力大。甚至對存在焦慮、惶恐、甚至失眠的患者也能夠起到積極的影響。但在這一方面，健康指導，有關疾病的宣傳教育很容易被臨床護士所忽略。

2.8涂改 根據《病歷書寫基本規范》中明確規定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。應當文字工整，字跡清晰、表達準確，語句通順、標點正確。如若在病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。但有的護士在書寫記錄過程中出現錯誤，用粘、貼、刮等方法修改，尤其在一些關鍵詞和數據上。一但發生醫療糾紛，可使護理文書信度大打折扣[5]。

2.9未及時簽名 有的護理帶教老師因工作繁忙，對所帶教的無證人員書寫的護理記錄及醫囑本，未進行及時簽名。如果一旦發生醫療糾紛，在要求規定的時間內封存病例的情況下，病例中一旦存在未及時簽名的現象，這無疑將給醫療糾紛埋下隱患。

3 對策

3.1加強護理人員學習 利用晨會、護士例會、講座等機會，分析、反饋護理文書中存在缺陷的原因，每月組織護理人員學習法律法規知識和各項規章制度并進行考核，增強護士的法律意識和自我保護意識。使護理人員在提高基本技能的同時，充分認識到護理文書在醫療護理過程中的重要地位，培養護士理論聯系實際的能力，認真學習新知識、新業務，積極撰寫論文，提高護理人員的整體素質，從而有效地提高了護理文書書寫水平，避免了醫療風險。

3.2加強檢查總結 在檢查過程中及時糾錯反饋，護理人員應對本班的護理文書進行自查，避免漏項。責任組長要做到班班檢查，及時發現問題及時糾正。就書寫質量方面的問題，每月進行一次講評，對于屢教不改者給予一定的處罰。

3.3加強病情觀察和醫護溝通 為了使護理文書更加充實，護理人員應深入病房，與患者溝通，了解患者的生理及心理變化，使護理記錄真實準確，從而避免護理文書千篇一律[6]。在發生病情變化時，護士要與醫生及時溝通，保證記錄的一致性。要記錄客觀的臨床表現、體征，對檢查檢驗數據，與病情相關的陽性指標，不能將醫生的病程記錄一并照抄。

3.4加強護理人員的職業道德教育 有些護士工作作風不嚴謹，忙于應付各種常規治療，不能及時的將護理措施記錄，常常是臨下班時回顧性將各時間段的病情及落實的護理措施進行記錄，容易在關鍵的內容上漏記，錯記。因此要對護理人員加強素質教育、嚴謹工作作風，發揚\"慎獨精神\"，樹立以人為本的服務宗旨，認真自覺的對待每一項護理工作。

4 體會

護理文書是病歷的一部分，是醫護人員在發生醫療糾紛時保護自己的重要依據，更是衡量護理質量的標準。因此需要醫護人員提升法律意識和自我保護能力，不斷地提高護理文書的書寫質量，減少因書寫中出現的失誤，而導致的護理糾紛[7]。要準確及時地進行記錄，將護理記錄的缺陷降到最低，達到客觀、真實、準確、及時、完整、規范的護理文書書寫要求[8]。

參考文獻：

[1]張文慧.護理文書書寫規范探討[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，19.

[2]郝艷玲.醫院護理文書書寫常見問題和改進措施[J].中國衛生產業2012，33.

[3]郭之蘭，花環麗.兒科護理文書常見問題及對策[J].全科護理，2009，7（29）.

[4]張變玲.論護理文書書寫與對策[J].中國現代藥物應用雜志，2008，2（15）：127-128.

[5]張新英.護理文書缺陷與對策[J].當代護士，2008，5：82-83.

[6]胡蘭芳，韓翠紅.護理文書書寫過程中避免法律糾紛的措施[J].護理管理，2006，20（10）：2794.

[7]滕魏.護理記錄書寫中存在主要問題及整改措施[J].人人健康：醫學導刊，2007（3）.

[8]趙玉琳.護理文書中存在問題分析及對策[J].中外醫學研究， 2012， 10（4）.編輯/趙恒德