椎間盤造影術后并發低顱壓綜合征的處理及體會

摘要：目的 分析椎間盤造影術后并發低顱壓綜合征的臨床表現及治療，提高對其認識。方法 回顧性分析2例椎間盤造影術后并發低顱壓綜合征患者的臨床資料，分析病史及影像資料，給予輸液及硬膜外注射治療。結果 患者臨床表現為體位性頭痛伴惡心、嘔吐；頭顱MRI顯示有顱內靜脈竇充血擴張、垂體增大、小腦、腦干輕度下移，脊髓MRI水成像確定了腦脊液漏液位點。輸液及硬膜外注射治療后頭痛癥狀緩解。結論 椎間盤造影術后出現體位性頭痛的患者，應考慮并發低顱壓綜合征，給予輸液及硬膜外注射治療效果滿意。

關鍵詞：低顱壓綜合征；低顱壓綜合征；治療

椎間盤造影術是疼痛科臨床常用的一種診斷椎間盤疾病的方法，我科近年來應用其診斷椎間盤源性下腰痛取得滿意效果。在應用過程中發生2例術后低顱壓綜合征，發生率較高，為1.96%（3年內2例/102例）。查閱文獻，以往多未提及或一筆帶過，未予足夠重視。本文通過回顧2例椎間盤造影術后并發低顱壓綜合征的臨床表現及治療，以期能夠引起對該問題的重視，降低其發生率，對已發生者能夠妥善處置。

1 臨床資料

1.1一般資料 2例患者，均為青年男性，入院診斷為椎間盤源性下腰痛。完善輔助檢查后予椎間盤造影術以明確責任椎間盤，操作順利，術后常規抗炎、止血、脫水治療。術后第2天出現與體位關系密切的頭痛，坐位及站立活動時出現，臥床休息后緩解或消失；1例伴有體位性頭暈及惡心、嘔吐。2例患者查體均無明確神經系統陽性體征。1例頭痛癥狀較劇烈者查頭顱CT未見異常，MRI見顱內靜脈竇充血擴張、垂體增大、小腦、腦干輕度下移，脊髓MRI水成像確定了腦脊液漏液位點。考慮為椎間盤造影術中誤穿硬膜囊引起腦脊液漏所致低顱壓綜合征[1]。為避免加重病情，故未行腰穿測腦脊液壓力。

1.2治療方法及結果 囑患者嚴格臥床（去枕平臥位）、大量飲水、停脫水劑、靜脈補液（2000～3000ml/d生理鹽水或平衡液）。同時予鎮痛、鎮靜治療等對癥處理。1例癥狀較重者予生理鹽水30ml硬膜外填充療法[1，2]。2例患者均于1w內癥狀消失，痊愈出院。隨訪3月無特殊不適。

2 討論

椎間盤造影術又稱髓核造影術，是將造影劑注射到椎間盤內，觀察髓核的形態，反映椎間盤的病理特點，是目前診斷椎間盤源性下腰痛的最重要手段和方法，安全性較高[3]。文獻報道其潛在并發癥有感染、出血、術后腰痛、藥物相關性過敏、誤穿硬膜囊等。其中感染的發生率為0.1%～0.3%，而我們統計的低顱壓綜合征發生率為1.96%，遠高于感染的發生率，故應引起足夠重視。

總結多年來微創介入治療穿刺經驗作者認為，為降低椎間盤造影術患者低顱壓綜合征的發生率，應注意以下幾點：①穿刺點的選擇：傳統的椎間盤造影術常采用后外側入路，取椎間隙旁開8～10cm為穿刺點。根據我們的臨床經驗來看，這一距離旁開太遠，特別是對高位椎間盤和體形偏瘦者，容易誤穿硬膜囊引起腦脊液滲漏。理想的旁開距離應在6～8cm。②穿刺針的選擇：應盡量選擇細針穿刺，穿刺時針的斜面朝上（患者為側臥位），使之與硬膜囊纖維的縱軸方向平行，減少誤穿后針面對硬膜囊的切割損傷。對帶針芯的穿刺針在穿刺時應拔出針芯，以及時發現誤穿后腦脊液的流出。③穿刺的技巧：穿刺時應先找到上關節突這一骨性標志，針尖頂到后稍退針再挑起進針，使之從上關節突的前外側緣滑進椎間孔進入椎間盤。這樣由于上關節突的限制，針尖就不易誤傳硬膜囊。④穿刺過程中密切觀察：穿刺時應動作輕巧、緩慢進針，邊進針邊回吸及詢問患者有無不適。一旦患者有觸電樣異感應及時停止進針，調整方向后再行穿刺，切忌粗暴、反復穿刺。如發現有清亮腦脊液流出可取NS5～10ml行鞘內注射后拔針，這樣可有效降低低顱壓綜合征的發生率。

低顱壓綜合征臨床表現的發生機制是由于顱內壓降低后，腦組織失去了腦脊液的正常襯托作用后受重力影響向下移位，與之相連的顱內血管、顱底腦膜的痛覺纖維、三叉神經、舌咽神經及迷走神經受到牽拉或壓迫產生疼痛；而頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐的原因則可能和腦脊液壓力降低導致內耳迷路壓減低、耳蝸內半規管壓力改變及腦干腹部受壓，影響前庭神經和耳蝸神經有關；另外，腦移位還可壓迫頸神經根，出現頸項牽拉感、僵硬和頸強直。在坐位及立位時，這種變化程度最大，因此癥狀最明顯。故對誤穿硬膜囊的患者術后應囑絕對臥床（去枕平臥位）。治療上應停用甘露醇等脫水劑、大量補液，一般補液量生理鹽水及平衡液量應達2000～3000ml/d，并多飲水，以補充已丟失及繼續丟失的腦脊液，一般隨著硬脊膜破口的修復及腦脊液壓力恢復正常，癥狀多于1w內逐漸緩解。對于癥狀較重者，采用鞘內注射或硬膜外填充療法，可快速改善癥狀、明顯縮短恢復期。

總之，椎間盤造影術后并發低顱壓綜合征雖然少見，但不罕見，應引起臨床足夠重視。謹慎穿刺及掌握穿刺技巧可盡量減少其發生率。本癥經妥善處理可恢復，預后良好。

參考文獻：

[1]嵇朋，劉勇，付勝奇，等.繼發性低顱壓綜合征臨床特征及治療分析[J].醫藥論壇雜志，2013，34（2）：57-58.

[2]李紅亮，閆軍.低顱壓綜合征11例臨床分析[J].中國實用醫藥，2015， 25（10）：34-35.

[3]De Vries RJ，Van Veldhuisen DJ，Dunselman PH.Efficacy and safety of calcium channel blockers in heart failure： focus on recent trials with second-generation dihydropyridines[J].Am Heart J，2000，139（2Pt1）：185-194.

[4]劉希麟，葉曉健.腰椎間盤造影術研究進展[J].國際骨科學雜志，2015，36（4）：273-275.編輯/倪冰冰