完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床觀察

摘要：目的 探討完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術在臨床中的情況。方法 選取2014年1月～2015年12月在我院接受完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的68例患者，分析其在臨床中的情況。結果 68例患者均全部完成完全腹膜外腹腔鏡疝修補術，手術時間為20～150min，平均（95±15）min，住院時間為4～7d，平均（5.9±0.2）d，所有患者均未出現任何并發癥，且無復發情況。結論TEP術式對患者身體損害小、術后復原快，并發癥少，因為它不會直接置入腹腔，而是通過從腹壁的深層潛行探入腹膜前間隙，在此位置修補疝、植入補片，貼合生物力學原理。伴隨腹腔鏡技術的大力推廣，TEP修補腹股溝疝日后將會被廣泛使用。

關鍵詞：完全腹膜外；腹腔鏡；腹股溝疝修補術

腹腔鏡治療腹股溝是日前較為主流的治療方式，其特點為：復發率低、術后創傷小、疼痛感弱以及術后復原快等。在多種腹腔鏡疝修補術式中，以完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）最為典型，技術路線成熟，療效確切，患者無逆反心理，被推崇為當前治療腹股溝疝的最佳術式。本文探討了完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料共計68例，均為2014年1月～2015年12月在我院接受完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的患者，其中，男41例，女27例，年齡24～78歲，平均（45.6±1.2）歲。所有患者中，19例單側直疝，49例單側腹股溝斜疝。

1.2納入指標 沒有心、肺、凝血系統等嚴重功能障礙者，且愿意接受手術的腹股溝疝患者。曾有下腹部手術史、嵌頓疝、巨型疝、復發疝等的患者，腹腔鏡下手術難度系數大，可采取開放式TEP術。

1.3方法 患者術前行氣管插管全麻術，平躺在床上，墊高足部約15°～20°，醫護工作者位于患側疝對面。在患者臍下緣切一約12mm的切口，暴露患側腹直肌前鞘之后橫切1cm左右，向患側拉扯腹直肌，完全暴露后鞘，在探入腹直肌后鞘前的固有間隙時，用手指沿著腹直肌后鞘朝下完全分離，置入10mmTrocar，連接氣腹機注氣，壓力控制在12～14mmHg，插入腹腔鏡，在顯微鏡下觀察，充分剝離腹膜前間隙，在肚臍和恥骨連線中上、中下兩個位置依次插入兩個5mmTrocar，在腹膜前充分分離Bogros間隙與Retzius間隙。將關鍵解剖部位暴露出來，如恥骨聯合、恥骨結節、髂恥束、Cooper韌帶、精索、疝囊、腹壁下血管等。通常情況下，分離需高于正中線2cm左右；外側要達到髂前上棘水平腰大肌表面。直疝疝囊大都可以自行回納，如果出現斜疝疝囊無法完全分離的患者，可選用絲線結扎，隔斷疝囊遠端曠置，然后將精索腹壁化，完全分離精索以及腹膜。經由臍部Trocar置入10×15cm的矩形補片[1]，顯微鏡下展開補片，遮蓋恥骨肌孔區而且要以防邊緣卷曲化，補片完全展平后，無需做剪口包繞精索，采取免固定技術。雙側疝者在結束一側之后，醫護人員都移動到對面，如法炮制。

2 結果

68例患者均全部完成完全腹膜外腹腔鏡疝修補術，手術時間為20～150min，平均（95±15）min，住院時間為4～7d，平均（5.9±0.2）d，所有患者均未出現任何并發癥，且無復發情況。

3 討論

目前，通過使用人工生物材料聚丙烯補片來增強腹股溝管后壁的無張力疝修補術越發成熟，且被廣泛應用。伴隨當前科學技術的飛速發展，腹腔鏡微創倍受青睞，使得腹腔鏡下疝修補術被看作為當前最先進的疝修補術式。

曲線TEP手術的特征為：對身體創傷小、術后并發癥少、身體復原快等，鑒于以上優點，此術式被普通外科醫生廣泛應用，也日益被患者認可。進行腹腔鏡TEP手術需將腹股溝區微創解剖熟記于心，具體內容為：腹橫筋膜、腹膜前間隙、恥骨結節、肌恥骨孔、腹壁下血管、Cooper韌帶、骼恥束、輸精管、生殖血管、內環口、\"死亡冠\"、\"疼痛三角\"、\"死亡三角\"、Hesselbach三角、間隙分割韌帶、Retzius間隙、Bogros間隙等。對于了解開放腹股溝疝手術的醫生來說，上述解剖標志會感到生疏，一時無從下手。專家建議，熟悉并掌握開放式TEP手術有益于腹腔鏡TEP手術的順利進行，開放式TEP手術術野寬廣，方法便捷、操作容易，解剖腹股溝區結構與腹腔鏡TEP是一樣的，而從開放式TEP轉換到腹腔鏡TEP是百利而無一害的方式。

在進行TEP手術時應該注意以下問題：①選取腹直肌后鞘前間隙插入腹腔鏡，鈍性分離腹直肌與腹直肌后鞘，剝離直至半月線，置入腹腔鏡之后再用電鉤分離半月線外側前后鞘交會處，這樣處理可給腹腔鏡騰出約50°的活動范圍，方便充分暴露外側Bogrous間隙；②腹橫筋膜深層處于腹膜與腹膜外脂肪之間，屬于疏松結締組織，充氣之后會呈現為棉絮狀，拿兩條鈍頭抓鉗強行撕開這類棉絮狀組織，筆者注意到，Bogros間隙與R etzius間隙之間有一薄層韌帶，醫學上稱之為\"間隙分割韌帶\"，需要使用電凝鉤離斷間隙分割韌帶以便于聯通兩個間隙；③TEP手術的核心階段為分離疝囊，將輸精管以及睪丸血管與疝囊完全分離之后結扎，剖開遠端疝囊，這樣可完全將疝囊取出來[2]；④補片的放置：放置補片之前需要將精索游離至腰大肌表面，女性患者則需要離斷子宮圓韌帶，補片面積需大于8×15cm，腹膜前間隙需與補片相符，補片剛好遮蓋肌恥骨孔，且與周圍肌組織或骨膜重疊不多于2cm，在顯微鏡下監控放氣，腹膜和腹橫筋膜之間夾著補片；⑤若腹膜產生小裂口，可取分離鉗鉗住裂口，在患側下腹壁另外切一切口，插入套管，接著做完后續手術，若裂口比較大，因為裂口通常出現在近疝囊頸部，可以在內環口上方2cm處再作一橫切口，顯微鏡下直視分離疝囊，壁化精索，接著處理裂口，絲線縫合切口，重建氣腹，置入補片。

TEP的優勢：①手術創傷小、疼痛小、預后良好：腹膜前間隙組織疏松，易于分離，而且在不損傷腹股溝管結構的前提下，手術過程簡單，術后身體復原迅速，術后第2d患者可下床走動，4～5d左右即可出院；②術后并發癥少：腹股溝疝修補術后習見并發癥含陰囊血腫、腹股溝區痙痛、血清腫等，TEP與傳統手術、前入路無張力修補術相比，并發癥發病率顯著下降。后入路采取免釘合技術以防造成疼痛三角區神經損傷，繞開了髂腹股溝神經及髂腹下神經行走層面，補片也不用包繞精索，術后不會產生精索卡壓癥狀。巨型疝術后常見血清腫、陰囊血腫等并發癥，TEP術已經在腹膜層面極高位結扎橫斷疝囊，腹股溝管內結構完好無損，避開了遠端疝囊縮入陰囊，遠離陰囊的疏松環境，遠端囊創緣滯留于腹股溝管之內，極易壓迫止血；③在一定壓力下，受力面越大，作用于單位面積的壓力則越小，所以腹膜前間隙放置大補片是極其合理的。在腹壁壓力較大的一面展開肌恥孔的修補，可以使腹內高壓強力擠壓補片，所以這種方式比前入路無張力修補術更為妥當，可行性高，國內外相關報道指出，鑒于腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發率明顯低于傳統手術、經前路無張力疝修補；④TEP還可以同時進行雙側疝手術，且在術中還有可能察覺之前隱藏的復合疝。

總之，TEP術式對患者身體損害小、術后復原快，并發癥少，因為它不會直接置入腹腔，而是通過從腹壁的深層潛行探入腹膜前間隙，在此位置修補疝、植入補片，貼合生物力學原理。

參考文獻：

[1]程若川，刁暢，張建明，等.從解剖和力學原理淺談腹股溝疝修補術理念的演變[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：178-181.

[2]王存川，張松柏，陳鋆，等.腹腔鏡疝修補手術222例經驗[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，9（12）：553.

編輯/周蕓霏