兩種治療高齡股骨粗隆間骨折方式的療效分析

摘要：目的 探討人工股骨頭置換和PFNA在高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 將85例75歲以上的股骨粗隆間骨折的患者隨機分為兩組（A和B），A組（44例）為人工股骨頭置換組，B組（41例）為PFNA內固定組。隨訪8～38月（平均19.6月），使用Harris評分標準評價術后髖關節功能。結果 A組44例患者，優36例、良5例、可2例，差1例，優良率93.2%；B組41例患者，優30例、良5例、可4例、差2例，優良率85.4%。兩組比較有明顯統計學差異P<0.05（=0.023）。結論 人工股骨頭置換在治療高齡股骨粗隆間骨折中有更好的療效，值得推廣。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；高齡；人工股骨頭置換；PFNA

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2008年5月～2012年6月共收治85例75歲以上股骨粗隆間骨折患者，隨機分為A組（人工股骨頭置換，44例），B組（PFNA組，41例）。本組病例患者平均年齡82.7（75～94）歲。受傷至手術時間平均7.4d（3～36）。受傷原因：摔傷67例，交通傷18例。骨折按Evans分型，Ⅱ型30例， Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型7例。所有術前評估指標統計分析均為P>0.05，無統計學差異。

1.2方法

1.2.1術前準備 入院后均給予皮膚牽引，常規術前檢查，根據既往病史及術前檢查，請相關科室會診治療內科疾病。

1.2.2手術方法 ①人工關節置換組：采用氣管插管全身麻醉或硬膜外醉成功后，患者側臥位，均采用髖關節后外側入路，顯露股骨頸和髖關節，小粗隆上1cm處截骨，取出股骨頭并測量，參照前傾15°使用髓腔鉆和髓腔銼進行股骨近端擴髓，采用骨水泥技術安裝固定股骨假體柄，最后安裝雙動股骨頭并復位。本組所有患者無一例出現骨水泥植入綜合征。②PFNA內固定組：采用氣管插管全身麻醉或硬膜外醉成功后，患者仰臥于牽引床上，骨折牽引復位滿意后肢體內收10°～15°。大粗隆頂部近端5～8cm處做一長約4～5cm切口，使用開口錐開口，在股骨縱軸向外側傾斜6°打入3.2mm導針， C形臂機透視下確認導針位于股骨中心。然后沿導針擴髓至限定位置，插入股骨髓內釘。組裝體外瞄準臂，打入導針，選擇合適螺旋刀片打入。遠端使用交鎖釘進行鎖定。

1.3術后處理 所有兩組患者術前2h及術后兩天均給予廣譜抗生素預防感染，均在術后24～48h拔除引流管，術后兩周拆線。A組術后第1d床上行踝關節主動屈伸，術后第3d借助助行器下地部分負重行走，6～12w扶單拐或完全負重行走。B組術后2w內進行患肢肌肉等長收縮，術后2w拆線，扶雙拐下地活動，12w骨折骨性愈合后扶單拐或完全負重行走。

1.4評價標準 評價兩組手術時間、圍手術期出血量、術后下地活動時間及髖關節Harris評分。

1.5統計學處理 應用SPSS17.0數據包對數據進行處理，對兩組數據進行比較，以均數±標準差（x±s）形式表示的指標采用成組設計t檢驗，以構成比表示的指標用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組手術時間明顯少于B組，差異有統計學意義（P=0.0089）；兩組病例均采用Harris評分標準評價術后髖關節功能，A組優36例、良5例、可2例，差1例，優良率93.2%，本組所有病例術后隨訪X-ray提示假體位置良好，無松動，無下沉。B組優30例、良5例、可4例、差2例，優良率85.4%，4例在隨訪中均出現不同程度的髖關節疼痛以及跛行， 1例術后6周出現螺旋釘松動退釘，1例術后12w出現股骨頭壞死。A組術后優良率明顯優于B組，差異有統計學意義（P=0.0142）。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折常伴有嚴重骨質疏松的存在，且多為粉碎性骨折，使得此類骨折復位困難并且復位后穩定性較差。保守治療需要老年患者長期臥床制動，可能會引起多種嚴重并發癥，病死率較高[1]，因此需要早期手術干預，手術治療是股骨粗隆間骨折治療的金標準[2]。目前對于手術治療方式很多，如：PFNA、DHS、LCP、Gamma釘、InterTan以及人工股骨頭。PFNA更符合股骨近端生物力學，廣泛用于臨床，并取得了較好的療效[3]，但對于嚴重骨質疏松的患者，PFNA仍難以滿足堅強內固定的要求，同樣出現螺旋釘松動退釘或、髖內翻、股骨頭壞死、遠端鎖釘處骨折等并發癥[4]。

人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的優點在于不需要等待骨折愈合，通過假體植入，骨水泥硬化，使假體與股骨完全牢固固定，將應力從假體近端傳導股骨遠端，高齡患者即刻可以獲得穩定且無痛的髖關節，術后可以盡早下床進行功能鍛煉，減少長期臥床引發并發癥的風險。由于骨水泥的初始穩定性可靠，股骨遠端受力，從而減少了髖部重建骨質的應力，有利于大小粗隆的骨折愈合。因此對于高齡患者，我們選用骨水泥型加長柄人工股骨頭，能夠完美的提供早期穩定性。人工股骨頭置換術的失敗主要包括假體松動、脫位、下沉及感染，本組病例隨訪期間未發現以上并發癥。適應證：①年齡>75歲，預計壽命為5～10年；②不穩定型粉碎性骨折（Evans分型，Ⅱ型以上），嚴重骨質疏松；3、基礎疾病較多，不能耐受長期臥床患者。

人工股骨頭置換能早期提供穩定的無痛的髖關節，能使高齡患者早期下地活動，并發癥少，術后有較好的髖關節功能，是治療高齡股骨粗隆間骨折的較好方法，值得推廣。

參考文獻：

[1]Charles AR，David PG，Kaye EW.Fracture in adults[M].4th ed.New York：Lippincott-Raven Publishers，1996：1714-1738.

[2]唐鑫，李書振，陳躍平，等.人工股骨頭置換與鎖定鋼板內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：106-108.

[3]邱桂斌，周春暉，孫松盛，等.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].濱州醫學院學，2009，32（5）：359-362.

[4]Ozkan K，Unay K，Demircay C，et al.Distal unlocked proximal femoral intramedullary nailing for intertrochanteric femur fractures[J].Int Orthop，2009，33（5）：1397-1400.編輯/倪冰冰