中國當前心臟死亡供體肝移植的研究現狀

摘要：在中國這樣一個肝臟疾病高發國家，肝移植治療是大量終末期肝病患者的希望。但和發達國家對比，但隨著肝臟移植等待人數迅速增加、供體缺口的日漸增大，為了緩解器官短缺，心臟死亡器官捐獻者（donation after cardiac death，DCD）越來越開始受到重視。

關鍵詞：心臟死亡；肝臟移植；器官捐獻

1 DCD供者的分類

1995年第一屆國際無心跳供者研討會公布了DCD的Maastricht分類標準，該標準將DCD分為4型[1]：I型為入院前死亡者，有明確的死亡時間，記錄入院前的心肺復蘇過程；Ⅱ型為心肺復蘇失敗的患者，以創傷急診病房患者居多，對于心肺復蘇的時間和有效性均具有詳實記錄；Ⅲ型大多為等待心臟停跳的瀕死者以及未達到腦干死亡標準的即將死亡者；Ⅳ型為在腦死亡的同時發生了心跳驟停，或在腦干死亡后發生了意外心臟停跳，其中Ⅲ、Ⅳ型以重癥監護病房患者居多。

在我國，衛生部根據我國現有國情、參照前期實踐經驗并依據國際分類，將我國現階段公民逝世后器官捐獻分為三類：中國一類（C-I）：國際標準化腦死亡器官捐獻（DBD），經過嚴格的醫學進行檢查后，各項指標均符合腦死亡的國際現行標準和國內最新的腦死亡標準，并通過由衛生部委托機構培訓認證的腦死亡專家明確判定為腦死亡者；家屬完全接受并選擇按腦死亡標準停止治療、捐獻器官；同時獲得案例所在醫院和以及相關領導部門的同意與支持。中國二類（C-Ⅱ）：國際標準化心死亡器官捐獻（DCD），包括Maastricht標準分類中的I-Ⅳ型。中國三類（C-Ⅲ）：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻（donation after brain death plus cardiac death，DBCD）即已完全符合DBD標準，但鑒于對腦死亡的法律支持框架缺位，現依嚴格程序按DCD實施。現階段C-Ⅲ類為我國公民逝世后器官捐獻的主要方式。

2 DCD肝移植預后

經過嚴格篩選的心臟死亡供者雖然擴大了供肝池，使更多終末期肝病患者的生命得以延續，但是，不同于腦死亡器官捐贈供者，DCD供者死亡的標準是心臟停搏，在器官開始冷灌注前，組織經歷缺血缺氧的過程[2]，心臟停搏對供體器官造成的缺血再灌注損傷，對于移植物功能恢復和受者預后有很大影響，其受者預后差于標準的DBD供者。美國肝移植注冊網對1996～2007年1113例DCD供體和42254例DBD供體肝移植的生存資料分析結果提示：DCD供體的肝移植生存效果較DBD供體明顯差。1年和3年生存率在DCD和DBD供體組分別為82%，71%；86%和77%，DCD供體組有更高的再移植率[2]。國內的實踐也表明，符合中國二類（C-II）的DCD，器官移植后并發癥風險高，療效并不理想[3]。

3 影響DCD肝移植預后的因素及改善措施

3.1影響DCD移植預后的原因可能為：DBD供肝獲取時，大動脈的夾閉和灌注是同時完成的，不經歷中間過渡時間，有效地保護了供者器官細胞的功能和完整性；而在DCD中，潛在供者在被判定為腦死亡后，機體即開始出現一系列變化，達到心臟死亡狀態前，肝臟經歷不同程度的低血壓、缺氧階段，引起氧自由基及乳酸堆積，對組織器官造成損傷。此時雖有呼吸機支持，但由于供者下丘腦與垂體失去功能，極易出現低體溫、低血糖及電解質紊亂等情況，而對供體器官造成損傷，延長器官功能恢復時間[4-5]。

3.2目前改善DCD移植預后的措施主要為減輕熱缺血和冷保存損傷[6]。減輕熱缺血損傷的措施主要有：①縮短熱缺血時間，盡可能使用可控制型DCD供肝，在手術室內再撤去DCD供體的支持治療，同時快速行股動脈套管插入和腹部器官原位冷卻，盡可能縮短熱缺血時間，以期實現最小的熱缺血損傷，避免供肝發生不可逆性損傷；②使用體外膜肺氧和（Extracorporeal membrance oxygenation，ECMO）灌注對DCD供體的器官保護，其原理在于：在生理溫度為體內器官提供充足的氧氣和營養物質，以逆轉器官的代謝損失；避免器官在遭受熱缺血后立即進入冷缺血狀態；上調某些具有細胞保護作用的蛋白水平，刺激組織修復。減輕冷保存損傷主要有選擇合適的器官灌注液、縮短冷保存時間、體外使用機器灌注等措施。研究結果提示冷保存時間每增加1h，原發性移植物無功能及移植物失功的發生率就增加6%。因此，冷保存時間應盡量控制在4h之內[7]。

綜上，DCD是目前解決器官短缺的有效途徑，較高的術后并發癥是阻礙其臨床應用的重要因素，提高DCD肝移植術后受體的生存質量是推廣DCD應用的重要前提。

參考文獻：

[1]Kootstra G，Daemen JH，Oomen AP.Categories of non-heart-beating donors[J].Transplant Proc，1995，27（5）：2893-2894.

[2]De Vera ME，Lopez-Solis R，Dvorchik I，et a1.Liver transplantation using donation after cardiac death donors：long-term follow-up from a single center[J].Am J Transplant，2009，9（4）：773-781.

[3]馬俊杰，陳忠華，曹榮華，等.醫院內心臟死亡器官捐獻的探索及親屬尸體供腎移植首例報告[J].中華器官移植雜志，2012，33（3）：145-148.

[4]張瑋曄，蔡金貞，侯建存，等.采用心臟死亡供者無償捐獻的供肝進行原位肝移植7例觀察[J].中華器官移植雜志，2010，31（11）：665-667.

[5]Bhogal RH，Sutaria R，Afford SC.Hepatic liver ischemia/reperfusion injury：processes in inflammatory networks-a review[J].Liver Transpl，2011，17（1）：95.

[6]鄧斐文，朱曉峰.心臟死亡供體肝移植的臨床應用進展[J].國際外科學雜志，2012，39（6）：420-423.

[7]Mathur AK，Heimbach J，Steffick DE，et a1.Donation after cardiac-death liver transplantation：predictors of outcome[J].Am J Transplant，2010，l0（11）：2512-2519.編輯/金昊天