瑞替普酶溶栓在動靜脈內瘺中的應用及護理

摘要：目的 探討動靜脈內瘺血栓形成使用瑞替普酶（r-PA）的效果及護理。方法 選擇2015年1月～2016年1月因動靜脈內瘺閉塞入院的44例患者，采用r-PA溶栓治療，輔以溶栓前后護理。結果 44例患者溶栓治療，再通41例，溶通率90.9%。彩超顯示血栓消失，血透血流量≥200～250ml/min。結論 r-PA治療動靜脈內瘺栓塞操作簡便，創傷少，溶通率高。

關鍵詞：r-PA；動靜脈內瘺；溶栓

動靜脈內瘺是目前維持性血液透析患者最為常見也最為理想的血管通路，而血栓形成是導致動靜脈內瘺閉塞的主要原因，其發生率為透析患者的14%～36%[1]。其治療方法主要有經皮導管溶栓術，帶氣囊導管取栓術，支架置入等[2]，雖成功率高，但手術治療的并發癥多，操作復雜，費用高，創傷大。一般臨床采用尿激酶溶栓，目前是最國內最常用的溶栓藥物之一[3]。r-PA是第三代溶栓劑，采用細胞重組技術，不具有抗原性，直接將纖溶酶原轉變為纖溶酶，對纖維蛋白比尿激酶具有特異性。本中心采用r-PA溶栓取得良好效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年5月～2016年1月我科共收治內瘺閉塞的患者44 例，其中男 24 例，女 20 例，年齡21～68歲，平均32.5歲，動靜脈內瘺使用時間在 1月～12年，血栓形成3～36h，血栓長度在2.0～5.8cm，血栓形成原因：透析中低血壓 28例（63.6%），內瘺局部壓迫時間過長5例（11.4%），自身血管狹窄 5例（11.4%），睡眠時壓迫內瘺側肢體1 例（2.2%），其他原因不明5例（11.4%）。來院就診時聽診內瘺雜音消失，觸診未及震顫，觸摸內瘺口有條索狀，部分患者自覺內瘺血管脹痛。

1.2方法 溶栓前評估內瘺閉塞的時間，血管彩超有新鮮血栓形成，彩超下定位血栓位置后，明確血栓形成部位、長度。評估患者有無出血部位，急查血常規，凝血功能，排除血液系統疾病，無明顯嚴重高血壓和溶栓禁忌癥即可開始溶栓。用7號頭皮針距離血栓上方1.5～2cm處進針，針頭指向血栓位置，確認穿刺成功后，r-PA18mg溶于18ml生理鹽水中，配置r-PA濃度為1mg/ml，遵醫囑首次靜推5～10mg，緩慢推注2min以上，注射時應使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。余量持續靜脈泵入，端側吻合予0.08mg/kg.h，端端吻合予0.06mg/（kg·h），2～4h完成?？膳浜舷帛熗拙植堪茨?。治療結束后予以皮下注射低分子肝素鈣5000U/12h，3d后改用皮下注射低分子肝素鈣5000U/24h，共用7d。

2 結果

44例患者40例血管再通，溶通率90.9%、溶通時間1.0～8.5（3.15±0.95）h，溶栓成功后血管震顫和血管雜音恢復，行血管彩超多普勒檢查顯示：血管超聲可見內瘺有連續性的血流通過。溶栓完成后可行血液透析，血流量≥200～250ml/min。溶栓過程中5例出現穿刺針局部血腫，予以壓迫止血，出血停止，牙齦出血2例，停藥后出血停止。

3 護理

3.1溶栓前的護理 溶栓前做好患者的心理護理，耐心向患者及家屬講解溶栓過程中的注意事項，指導患者了解治療效果和可能發生的副作用，消除患者的緊張情緒。準確采集各項血標本送檢，包括血常規、血小板、凝血酶原時間、血纖維蛋白原、出凝血時間等。建立靜脈通路，因r-PA不與其他藥物配伍，所以一定需要建立單獨的靜脈通路。

3.2溶栓時的護理 溶栓過程中，監測患者生命體征及神志情況，使用心電監護，監測患者心電、血壓、血氧飽和度。溶栓時配合手法按摩，具體操作方法為：雙拇指橫向相對在血栓局部加壓按摩，以患者感覺到中度疼痛為宜，每次按摩持續10～15s，按摩間歇進行6個循環，按摩結束后遠紅外線照射1h。注意按摩時不要觸及針頭，以免針頭刺破血管，導致藥液外滲形成血腫。注射藥物過程中每15～30min聽診內瘺雜音1次，觸診局部震顫情況，血栓局部軟硬度及腫脹情況。觀察有無穿刺點滲血、牙齦出血、鼻衄等。

3.3溶栓后的護理 有些內瘺再通發生在溶栓結束后數小時，應加強觀察。溶栓結束后復查凝血功能，觀察有無全身出血情況。彩超檢查血流量、有無殘留血栓、血管有無狹窄。內瘺再通后可正常透析，常規使用抗凝劑，注意觀察血流量。透析后拔針手法輕巧敏捷，無菌紗布壓迫止血，大約壓迫15～30min，如高血壓、凝血功能異常，可適當延長壓迫時間。內瘺栓塞重在預防，穿刺時切忌定點穿刺，避免因穿刺方式不當形成假性血管瘤造成血管內皮的損傷。透析過程中預防低血壓的發生，正確設置干體重，避免過多過快超濾。做好患者的健康宣教，加強日常內瘺自我護理。指導患者一旦發生內瘺閉塞，立即就診治療。

4 結論

血栓為內瘺閉塞的主要原因，治療方法有手術取栓并重新吻合，腔內血管成行術，帶氣囊的導管取栓，其操作復雜，手術創傷大，費用昂貴。r-PA是特異性的第三代溶栓藥物，半衰期延長11～16min，更容易與固定的纖溶蛋白酶原結合血栓，能使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白發生溶栓作用。r-PA與血栓結合相對松散，該特點明顯提高了對血凝塊的穿透力，增強了其溶栓能力[4]。溶栓治療中輔以喜療妥軟膏局部按摩，因喜遼妥含有肝素成分，用它在局部按摩時可以通過組織吸收至局部起作用，加速血栓溶解。r-PA撤離以后使用低分子肝素鈣注射液5000U皮下注射，增加抗凝效果，預防新的血栓形成，鞏固溶栓效果，溶栓再通后的繼續抗凝是清除附壁血栓好保持通暢的關鍵[5]。在臨床實踐中普遍認為溶栓治療越早越好，溶栓治療的效果與患者就診時間有關，隨著血栓時間延長，再通率逐步下降。一般推薦6h[6]溶栓時間內，早期內瘺溶栓使用r-PA具有操作簡單，局部作用濃度高，見效快，創傷少，不良反應少等優點。

參考文獻：

[1]Sehgal A R，Dor A，Tsai A C.Morbidity and cost implications of inadequate hemodialysis[J].Am J Kidney Dis，2001，37（6）：1223-1231.

[2]石宏斌.肢體動靜脈內瘺阻塞的診治進展[J].中國民康醫學（上半月），2008，20（15）：1771-1773.

[3]尿激酶（天普洛欣）多中心臨床試驗協作組.尿激酶治療急性心肌梗塞多中心臨床試驗1406例總結[J].中華心血管病雜志，1997，25：176-179.

[4]Christopher P.Cannnon MD.Thromboly-sis medication errors：benefits of bolus thrombo-lytic agents[J].The American journal of Cardiol-ogy，2000，85（8）：17-22.

[5]姜美娟，奚華芳，顧曉琴.多藥聯合治療動靜脈內瘺栓塞[J].護理學雜志，2014，29（3）：31-32.

[6]唐春苑，梁碧寧，王饒萍，等.尿激酶在動靜脈內瘺血栓形成患者中應用的護理[J].中華現代護理雜志，2010，16（22）：2620-2622.

編輯/趙恒德