32例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床分析

摘要：目的 分析并探討艾滋病（AIDS）合并馬爾尼菲青霉菌病（PSM）的臨床特點、診斷和治療方法。方法 對我院從2012年1月～2015年12月收治的32例確診艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床資料進行回顧分析。結果 艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染病例近年來逐年增加，呈多部位播散感染；臨床表現以持續高熱、咳嗽、咳痰、貧血、消瘦、皮疹、肝脾腫大為主，外周血CD4+T淋巴細胞計數多數（87.5%）<50個/μl；皮膚壞死性丘疹的特征型皮疹具有一定診斷意義，血培養陽性率高；盡早應用兩性霉素B和伊曲康唑治療療效較好，長時間二級預防聯合高效抗逆轉錄病毒治療可降低復發率。結論 馬爾尼菲青霉菌是艾滋病患者較為常見的嚴重的致命的機會性感染。馬爾尼菲青霉菌已成為廣西地區艾滋病患者嚴重機會性感染的主要病原之一，臨床表現無特異性，主要發生于CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl的患者，確診需多部位取材培養或活檢，治療推薦使用兩性霉素B針劑、伊曲康唑膠囊。臨床醫師應準確掌握艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染相關特征，以做到早發現、早治療。

關鍵詞：艾滋病（AIDS）；馬爾尼菲青霉菌病（PSM）；臨床治療

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以T淋巴細胞功能缺陷為主的一種免疫缺陷病[1]。其病原為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。馬爾尼菲青霉病（PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（PM）感染所致的一種常見的真菌疾病。臨床表現主要有較長時間的高熱、咳嗽、體重減輕、貧血、肝脾腫大及淋巴結炎等。確診需要經過病原學檢測（真菌形態學特征和病理學鑒別）[2]。當前，艾滋病已成為較為突出的公共衛生問題，政府每年需投入大量的資金進行防控與治療，不但嚴重威脅我國人民生命健康，還影響到一些地方的經濟發展與社會和諧穩定。我院作為廣西地區艾滋病臨床治療單位之一，艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者住院診療人數逐年增加。現對我院從2012年1月～2015年12月收治的32例確診艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床資料進行分析研究，旨在探討艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病臨床特征及診治要點，以提高對艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例均為住院患者，男28例，女4例，年齡22～52歲，平均年齡36歲。32例患者均是羈押人員。32例入院前或入院后均進行了HIV抗體確認試驗陽性；32例入院前均未抗逆轉錄病毒治療；32例入院時均有出現持續高熱，持續時間10d～2月，平均為1月；28例有明顯消瘦、納差、咳嗽、咳痰等；12例有典型的皮膚壞死性丘疹，占37.5%；20例有程度不同的貧血；6例伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；32例中CD4+T淋巴細胞計數最高者是162個/μl，最低者7個/μl，28例CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl，占87.5%。32例入院時均進行了血液真菌培養，培養出馬爾尼菲青霉菌的時間是6～14d，平均為10d。

1.2診斷標準 診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經確證試驗證實）[3]。32例均有疾控中心確證試驗報告；32例均經血培養馬爾尼菲青霉菌陽性；我國貧血的診斷標準：成年男性血紅蛋白濃度（Hb）<120g/L， 女性血紅蛋白濃度（Hb）<110g/L，有20例患者符合此診斷標準。

1.3實驗室檢查 本組中白細胞大于10×109/L有20例，白細胞小于4×109/L有8例；輕度貧血患者Hb<120～90g/L有5例，中度貧血患者Hb<90～60g/L有12例，重度貧血患者Hb<60～30g/L有2例，極重度貧血患者Hb<30g/L有1例。32例患者大便隱血試驗均陰性。肝功能ALT、AST>40u/L有24例，血電解質K+<3.5mmol/L有12例。

1.4影像學心電圖B超檢查 32例患者均攝正、側位X線胸片，26例顯示肺紋理增強、粗亂模糊；6例顯示點狀、斑片狀陰影，毛玻璃樣變；心電圖檢查表現為竇性心動過速者有18例，表現為竇性心律不齊4例，正常范圍心電圖表現10例；肝脾B超檢查發現肝臟腫大者23例，脾腫大23例。

1.5治療方法

1.5.1基礎性治療 艾滋病患者往往不僅經受生理上病痛的折磨，還要遭受社會的歧視與羞辱[4]。給予心理護理減輕患者的焦慮感及自卑感，增強治療信心，不斷提高治療依從性[5]。對貧血患者應予足夠重視，可予以重組人促紅素皮下注射，嚴重者應予濃縮紅細胞輸注，盡快糾正貧血；有肝功能損害的應給予護肝降酶治療，有水電解質紊亂者應予以糾正，高熱患者予以退熱治療等，同時加強營養、注意休息、穩定患者情緒。

1.5.2抗真菌治療 在對癥支持治療的基礎上，血培養陽性結果出來后應立即開始抗真菌治療，治療采用靜脈滴注兩性霉素B （或兩性霉素B脂質體）第一日5mg，用注射用水稀釋溶解并加5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，滴速不得超過30滴/min，同時要避光和觀察有無不適；第2d起每日增加劑量5mg，直到25mg的治療量，連續使用2w；再口服伊曲康唑（400mg/d）12w；對于病情較輕的患者，可口服伊曲康唑（400mg/d）8w。兩性霉素B可以引起血壓下降、低鉀血癥、肝毒性等，要復查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等指標。對于艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的患者而言，在抗真菌治療的同時，應進行高效抗逆轉錄病毒藥物治療。完成治療后應口服伊曲康唑（200mg/d）以預防復發。艾滋病患者經過有效的抗病毒治療，如果其CD4+T淋巴細胞計數>100個/μl且持續6個月以上則可中止維持治療。

1.5.3抗病毒治療 目前我們國家給予艾滋病患者免費抗逆轉錄病毒治療的一線藥物為：齊多夫定片（AZT）或替諾福韋片（TDF）+拉米夫定片（3TC）+依菲韋倫片（EFV）或奈韋拉平片（NVF）[6]。在患者知情同意、依從性良好的情況下，應在抗真菌治療2w內給予抗逆轉錄病毒藥物治療，以提高CD4+ T淋巴細胞水平，提高患者免疫力，避免馬爾尼菲青霉菌病的復發。

2結果

2.1臨床療效判定標準 痊愈：馬爾尼菲青霉菌血培養轉陰；臨床癥狀、體征消失，體溫逐漸下降至正常，皮疹結痂漸消失，食欲增加，乏力改善等；沒有需要住院處理的并發癥和（或）合并癥；服用抗真菌藥物和抗病毒藥物后無特殊不適。治愈后對患者進行隨訪，時間是第1個月末、第2個月末、第3個月末、此后每3個月隨訪1次。1年內再發者為復發。

2.2治療后情況 25例患者經治療后達到痊愈出院，隨訪1年內未見復發者；死亡6例，占18.75%；自動出院1例。

3討論

3.1艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的病例在臨床實踐中越來越多見。本院收治的32例患者大多數就診比較晚，出現臨床癥狀較嚴重時，其中CD4+細胞<50個/μl有28例（占87.5%），才到醫院就診，這可能與該人群比較特殊，不愿意讓別人知道自己罹患艾滋病，出現發熱、咳嗽等癥狀時，只在門診當一般的上呼吸道感染處理。就診較晚出現了較為嚴重的合并癥，如嚴重的消瘦、肝功能損害、貧血等，無法耐受抗真菌藥物治療，是患者死亡的重要原因。艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者臨床表現無特異性，癥狀和體征多，胸部X線片表現不典型，血培養出馬爾尼菲青霉菌需時間較長，很多臨床醫師對AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病的認識不足，亦難以做出正確的診斷。

3.2在接診AIDS/HIV患者時，遇到全身性感染損害，如有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、貧血、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，尤其是發現皮膚壞死性丘疹，胸部X線片表現不典型，影像學檢查發現有肝脾腫大、腹腔淋巴結腫大；特別是在一般的抗生素治療無效時，應考慮馬爾尼菲青霉菌感染，并進行相關的檢查和診斷性治療；最終的確診仍然依靠血液培養或標本培養出馬爾尼菲青霉菌。

3.3艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病是嚴重的機會性感染，患者大多病情進展快，病死率較高。故臨床醫師應盡快、盡早做出判斷，在一般的抗生素治療無效時，可以根據臨床表現進行診斷性治療。盡早靜脈滴注兩性霉素B針劑或口服伊曲康唑膠囊。但應注意抗真菌藥物的毒副作用，特別是兩性霉素B可以引起血壓下降、低鉀血癥、肝毒性等，要復查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等指標。如患者療效較好，臨床癥狀、體征漸消失。在患者知情同意、依從性良好的情況下，應在抗真菌治療2w內給予抗逆轉錄病毒藥物治療，提高CD4+ T淋巴細胞水平，提高患者免疫力，這是避免馬爾尼菲青霉菌病復發的關鍵。

參考文獻：

[1]王隴德.艾滋病學[M].第1版.北京：北京出版集團公司北京出版社，2009：19.

[2]張福杰，尚紅，吳昊.艾滋病診療學[M].第1版，北京：人民衛生出版社，2007：215-216.

[3]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南（2011版）[J].中華臨床感染病雜志，2011，4（6）：321-330.

[4]齊妍，劉世亮，劉玉芬，等.淺述艾滋病病人的人權保護[J].中國艾滋病性病，2011，17（1）：100-101.

[5]楊紅麗，瞿文仙，徐燕.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病63例患者的護理[J].現代醫藥衛生，2014，30（18）：2847-2848.

[6]國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].第3版，北京：人民衛生出版社，2012：41.

編輯/申磊