疾病分類編碼與臨床診斷名稱

摘要：目的 明確臨床診斷疾病命名與疾病分類的關系十分重要，是全國每家醫院管理者的新概念。方法 臨床診斷的依據和正確診斷的基本條件：按照病因+病理+部位+臨床表現規范的描述疾病診斷。臨床診斷是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區別于其他疾病。疾病分類編碼，醫師常常提出的要求是某一具體的疾病名稱，而病案工作人員就是通過疾病分類編碼查到疾病，進而抽取出醫務人員所需要的病案資料。結果 國際疾病分類在醫院的推廣和實施，必須分清臨床診斷與疾病分類不是同一個名詞，這對醫院發展和醫療水平的提升具有十分重要而現實的意義。

關鍵詞：臨床診斷；疾病分類

1 前言

全國縣級以上醫院都已使用，衛生部醫政司2013年1月啟用的《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴展碼。這個《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴展碼版。可稱為國家疾病分類標準版。疾病分類編碼在臨床應用已有30多年。隨著國際交流、國際接軌越來越平凡，醫院管理層對國際疾病分類也有了新的認識和要求[1]。國家疾病分類標準版的啟用使疾病分類有更精確標準。但在我區近90%的醫院管理層都要求本院臨床醫生以衛生部醫政司2013年1月啟用的《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴展碼版本作為本院的臨床診斷標準。

2 疾病分類發展歷史

國際疾病分類現已有100多的歷史。在這100多年中世界衛生組織和各成員國不斷的完善和補充，成為現在國際公認的衛生信息疾病統計分類標準。最早為死亡原因的統計分類。從第6次修訂的開始加入了醫院臨床疾病的分類。以后每10年進行修訂，從第九次修訂中更加注重臨床的使用、醫療的管理和醫療的付費等諸多方面的需要。到國際疾病分類ICD-10也就是第10次修訂，疾病分類采用了混合軸心分類法：以病因為主、解剖部位、臨床表現和病理其它為輔方法。疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10，它擴大了內容，將第九版的數字編碼轉換為字母數字混合編碼，有易于計算機對數據進行儲存、檢索、分析和交流。

3 疾病的診斷名詞

臨床診斷的依據和正確診斷的基本條件：按照病因+病理+部位+臨床表現規范的描述疾病診斷。臨床診斷是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區別于其他疾病。理想的疾病名稱應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特點，又具有唯一性，例如急性闌尾炎，它表示了疾病的發生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區別其他疾病。以人名或地名命名的疾病雖然反映了疾病的最初發現者或疾病的發生地，但不能反映疾病的性質。如果在疾病分類時索引不能準確地包含這個名稱，就需要仔細地去了解疾病的性質和發生部位，才能進行疾病分類編碼。例如：某患者，患有原發性高血壓、冠狀動脈性硬化性心臟病、勞累性心絞痛、2型糖尿病、2型糖尿病腎病等病，收住在冠心病科，我首選\"勞累性心絞痛\"為主要診斷進行編碼。

科學家們一直試圖將臨床診斷名稱標準化，醫學術語標準化命名的歷史可以追溯到1889年，這一年，國際解剖學會成立了命名委員會。在1895年，命名委員會提出了一份報告，確定了50000個解剖部位的名稱，4500結構。這些專業術語在瑞士的Basle會議上被認可接受，這就是著名的Basle Nomina Anatomica方案。現在國際上仍有從事國際疾病命名（IND）工作的組織，國內也有從事醫學術語命名的組織，它就是全國自然科學名詞審定委員會，在其已出版的醫學名詞分冊中有婦產科學名詞分冊、耳鼻咽喉科學名詞分冊、風濕病學名詞分冊、血液病學名詞分冊、呼吸病學名詞分冊、內分泌病學名詞分冊、口腔醫學名詞分冊、人體解剖學名詞分冊、微生物學名詞分冊、遺傳學名詞分冊、組織學名詞分冊、胚胎學名詞分冊等。醫學名稱標準化的工作十分有意義，但推廣卻十分困難。由于地域不同、文化差異和習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不十分理性。

要讓我們的臨床醫生給出準確的臨床診斷，就必須了解《國際疾病分類ICD-10》。怎樣給疾病一個正確的臨床診斷命名？又怎樣給疾病診斷進行一個準確的分類？這就必須有一個統一的標準，而且這種標準體系要為所有的臨床醫生所接受，否則，關于疾病診斷的信息就失去可比性就無法利用。我國在1982召開第一屆病案管理學術會議，32年過去了，在全國病案委員會的辛勤努力下，全國縣級醫院（二甲）都實現了病案管理專人管理，有了一支病案管理疾病分類的專業隊伍。2013年衛生部又公布了國家標準的國際疾病統計分類ICD-10的6位擴展代碼。這是中國疾病分類的一個重大舉措。疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-11版的使用也很快來到。我們又如何對待？國際疾病分類第9版到疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10版，整個結構都發生了改變，由純數字編碼變為字母數字混合編碼。我們現將衛生部公布\"國際疾病統計分類ICD-10的6位擴展代碼表\"作為國家版的標準。全國按著病案委員會的要求和等級醫院評審的要求，掀起一個學習\"疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10的6位擴展代碼表\"高潮，許多醫院的管理者越來越重視國際疾病統計分類ICD-10的編碼，也有許多醫院管理者卻直接要求臨床醫生以\"國際疾病統計分類ICD-10碼的6位擴展代碼表，做為臨床疾病診斷標準，在病案上用\"6位擴展代碼表\"書寫疾病診斷。這一來疾病分類編碼又變成了臨床疾病診斷編碼又混為一談。

國際疾病分類，英文名International Classification of Diseases，簡稱ICD，是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。它是醫院信息系統的重要組成部分，是集醫學、醫學英語和分類規則于一身的，由原始醫學資料加工成為信息的重要工具。目前使用的\"疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10\"，是統計分類，它不臨床疾病術語做不到一病一碼，我們只能通過擴展碼運用于臨床診斷，現已擴展到6位碼，還現有好多醫院已擴到了7位，再細就要多擴到8位、9位、10位……。新的病種、新的病名、新的手術方式層出不窮，為此國際疾病分類ICD-10每十年都進行增加和修訂。ICD-10作為人類醫學進步發展的重要標志，它的產生和發展經歷了一百余年的歷史，對促進世界衛生保健事業的發展意義重大。而隨著計算機網絡技術的快速發展，ICD-10對于全球性疾病名稱的規范化以及疾病在計算機網絡中的查詢統計顯示出越來越強大的作用。為此，明確臨床診斷疾病命名與疾病分類的關系十分重要，是全國每家醫院管理者和臨床醫師的新概念。除了臨床醫療使用作參考外，病案還被用于教學、臨床研究、司法鑒定和醫學科研。對于病案的檢索，醫師常常提出的要求是某一具體的疾病名稱，而病案工作人員就是通過疾病分類編碼查到疾病，進而抽取出醫務人員所需要的病案資料。全國每家醫院都投入了大量的人力、物力從事疾病分類工作。因此，國際疾病分類在醫院的推廣和實施，廣大臨床醫生和醫院管理者必須分清臨床診斷與疾病分類不是同一個名詞，臨床醫師的診斷越正確，疾病分類也更準確。

4 疾病診斷的書寫

很多臨床醫師會把病理結果、癥狀、檢查結果、體征以及手術情況作為疾病的診斷，不會對疾病診斷的名稱進行完整書寫，這樣極易導致編碼出現錯誤。

4.1病名相同但是病因存在差異，編碼就不可能相同。例如：很多醫生經常只會在病案的診斷上寫斜頸兩字，容易導致分類編碼不夠準確，其編碼為M43.6。

而臨床醫師通常都可以明確斜頸診斷原因，例如：先天斜頸的編碼為Q68.0；因為產傷所致的斜頸編碼為P15.2，痙攣性的斜頸編碼為G24.3，同時詳細描述致病的原因。

4.2部位不同會導致編碼存在差異。例如：關節紊亂沒有指明病損的部位，其編碼為M24.9。如果指明了病損的部位：通常腱鞘囊腫的關節就會紊亂，其編碼為M67.4；而彈響膝關節的紊亂編碼為M32.8；膝內關節的紊亂編碼為M23.一，缺少病損部位詳細描述容易導致疾病的分類編碼不夠準確。

4.3臨床表現如果不同，容易使編碼存在差異。例如：風濕性的二尖瓣疾病編碼為105.一；風濕性的主動脈瓣疾病編碼為106.一；風濕性的三尖瓣疾病編碼為107.一。并未指明瓣膜病臨床表現，所以結果只可以編碼于.9。

4.4手術操作的名稱需保證完整 例如：膀胱修補手術57·89。其臨床上可以因為各種原因實施膀胱的手術，不同原因導致的旁觀修補手術分類編碼也存在差異。如：膀胱撕裂的修補手術編碼為57·81；膀胱產科的裂傷修補手術編碼為75.61；陳舊性膀胱的產科裂傷修補手術編碼為57·89；膀胱造瘺口的修補手術編碼為57·22；膀胱瘺的修補手術編碼為57·84；膀胱膨出的修補手術編碼為70·51；膀胱外翻的修補手術編碼為57.86。

而且手術操作的名稱同樣需要完整填寫，不可以只填寫膀胱的修補手術。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學[M].第2版.病案管理分冊.人民衛生出版社，2012：203.

[2]余永明，主編.中國病案管理[M].中國協和醫科大學出版社，2000：188.

[3]王羽.國際疾病分類應列入醫學院校課目[J].中國病案雜志，2004，12（12）：43.

[4]于秋濱，趙穎，張麗娟.臨床醫生學習ICD-10提高疾病分類正確性[J].中國病案，2006，7（4）：38.

編輯/周蕓霏