加強(qiáng)醫(yī)院法律意識(shí) 提高病案質(zhì)量控制

摘要：目的 隨著公民法律意識(shí)的不斷提高，病案作為重要的法律依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)院法律意識(shí)，提高病案質(zhì)量控制成為提高醫(yī)院整體管理水平的重要問(wèn)題。方法 通過(guò)健全和增強(qiáng)病案質(zhì)控體系作用，規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)人員。結(jié)果 改善病案質(zhì)量控制體系中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)院病案質(zhì)量。結(jié)論 加強(qiáng)醫(yī)院人員的法律意識(shí)，把提高病案管理質(zhì)量管做為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制，法律意識(shí)

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要組成部分。病案作為醫(yī)院醫(yī)療，教學(xué)，科研，行為過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證。是臨床，醫(yī)療，教學(xué)，科研，法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)資料。隨著病案資料被社會(huì)的利用越來(lái)越多，病案的應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，病案質(zhì)量管理尤顯重要。病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理之間存在著相輔相成的關(guān)系。彼此相互滲透，相互影響，相互作用，聯(lián)系緊密。以提高病案質(zhì)量管理為起點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院各項(xiàng)管理環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。近年來(lái)，隨著公民法律意識(shí)的不斷提高，對(duì)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)由過(guò)去的精湛的技術(shù)和良好的醫(yī)德轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的精湛的技術(shù)，良好的醫(yī)德和具備一定的法律素質(zhì)。因此，病案作為重要的法律依據(jù)加強(qiáng)醫(yī)院法律意識(shí)，提高病案質(zhì)量控制成為提高醫(yī)院整體管理水平的重要問(wèn)題。

1醫(yī)院病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及引發(fā)的法律問(wèn)題

1.1病歷書寫不及時(shí)或提前完成，引發(fā)的法律問(wèn)題 提前完成的病歷被指為\"偽造病歷\"，真實(shí)的病歷記錄無(wú)法進(jìn)入病歷，直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性，喪失重新鑒定機(jī)會(huì)，責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大。病歷書寫不及時(shí)成為存在問(wèn)題的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院，醫(yī)生的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己在醫(yī)療工作中存在過(guò)失與否，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)院方醫(yī)療中確實(shí)存在問(wèn)題。

1.2病歷的隨意\"整理\"，引發(fā)的法律問(wèn)題，被整理的病歷同樣被指\"偽造\"，即使患者不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力。

1.3細(xì)節(jié)\"小疏忽\"造成的\"大麻煩\"，引發(fā)的法律問(wèn)題：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn)。

1.4病歷內(nèi)容的自相矛盾，引發(fā)的法律問(wèn)題：自相矛盾的病歷易被指\"偽造\"，即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指\"不可信\"病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低。

2防范對(duì)策

2.1規(guī)范化培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括兩方面：①打好醫(yī)學(xué)基本功：包括醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力的培養(yǎng)，具備清晰的醫(yī)學(xué)思維模式，以及病歷書寫基本規(guī)范；②加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量中的法律意識(shí)，病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)，是內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)。是醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)，是對(duì)第三方的證據(jù)，因此，病歷書寫內(nèi)容要有法律敏感性。具體實(shí)施辦法：

2.1.1開展多層面學(xué)習(xí)培訓(xùn)，經(jīng)常組織臨床科室人員利用空余時(shí)間進(jìn)行病案書寫的培訓(xùn)和考核，并每年每季度進(jìn)行優(yōu)秀病歷的評(píng)選活動(dòng)，評(píng)出最優(yōu)及最差病歷。優(yōu)秀病歷可以給各科室參觀，并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最差病歷進(jìn)行處罰，并對(duì)該病案書寫醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)新來(lái)的醫(yī)師進(jìn)行全面的病歷培訓(xùn)，對(duì)科室高年資的醫(yī)師進(jìn)行病案質(zhì)控的培訓(xùn)，并親自參與全院的病案質(zhì)控體系。從而使病歷質(zhì)量從根本上提高，減少隱患。

2.1.2對(duì)病案管理人員的要求，病案管理人員需要多方面的技能，掌握多方面的知識(shí)與技能成為當(dāng)務(wù)之急。每年都要參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和各科學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，參與醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展和建設(shè)。

2.2改變醫(yī)院病案監(jiān)管的模式，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制以終末質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋為主。較少涉及病案基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，因此，要改變醫(yī)院病案監(jiān)管的模式，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，具體實(shí)施辦法：

2.2.1實(shí)時(shí)控制的病案質(zhì)量監(jiān)控 利用電腦及先進(jìn)技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)于出院及在院的病案均可進(jìn)行監(jiān)控和質(zhì)控，實(shí)時(shí)監(jiān)控的病案管理體系的出現(xiàn)促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理二級(jí)結(jié)構(gòu)的形成。即環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理，終末病案質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理的二級(jí)結(jié)構(gòu)相互制約互相影響，以提高醫(yī)療質(zhì)量為最終目的。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制是運(yùn)用控制論和信息論的基本理論，采用決策技術(shù)，預(yù)測(cè)技術(shù)和虛擬技術(shù)，把醫(yī)院病案質(zhì)量管理與各種先進(jìn)的信息技術(shù)結(jié)合起來(lái)，建立一種新型醫(yī)療質(zhì)控管理模式，從而建立一個(gè)從運(yùn)行病案就開始杜絕問(wèn)題出現(xiàn)的預(yù)防為主的病案監(jiān)管體系，從而達(dá)到預(yù)防為主的質(zhì)量監(jiān)控的目的，更深層的提高病案管理的新手段。

2.2.2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與質(zhì)量管理創(chuàng)新相結(jié)合的質(zhì)量管理 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。

2.2.3引入循證醫(yī)學(xué)思想的質(zhì)量管理 循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的發(fā)展趨勢(shì)，是一個(gè)遵循當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。它促進(jìn)了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，不能局限在局部的，現(xiàn)象的，經(jīng)驗(yàn)的層面上，應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的原則方法。在全面的調(diào)查研究，借鑒，總結(jié)，充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的，可操作的，效果顯著的方案，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.2.4發(fā)展臨床路徑的質(zhì)量管理 臨床路徑管理是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式。質(zhì)控方法就是根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的醫(yī)療活動(dòng)來(lái)檢查病案記錄的內(nèi)容及質(zhì)量。它促進(jìn)了診療行為的規(guī)范化，又增進(jìn)了醫(yī)院人員的相互協(xié)作，醫(yī)患溝通，同時(shí)也通過(guò)不斷的分析評(píng)價(jià)，輔助進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2.3對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)控流程管理，它包括內(nèi)容：①建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)：②明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能；③明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)；④建立合理的質(zhì)控流程；⑤明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)罰措施；⑥建立及時(shí)的反饋途徑。

隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病治療活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)法律意識(shí)，把提高病案質(zhì)量管理水平做為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

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