淺談古巴醫改經驗對我國醫院改革的啟示

周宏

（淮安市第四人民醫院，江蘇 淮安 223002）

淺談古巴醫改經驗對我國醫院改革的啟示

周宏

（淮安市第四人民醫院，江蘇 淮安 223002）

人均GDP不到西方發達國家50%的古巴，由于實行國有化公立醫療體制改革，其國民健康水平與發達國家相近，某些方面甚至超過了發達國家。政府主導的融資體系、服務體系、管理與監督體系及資源輸送體系相對完善，從而保證了古巴醫療衛生體系的公平、高效和全覆蓋。古巴的醫療體系與運行機制，給中國醫改提供了積極的啟示。

古巴醫療衛生；體系機制；啟示

古巴，一個經濟落后、資源匱乏、政治環境緊張的拉美國家，在衛生方面卻曾被世界衛生組織奉為典范。其單位人口占有醫生數量居世界前列，嬰幼兒死亡率和人均預期壽命等衛生指標均與美國等發達國家不相上下［1］。古巴如何能夠在有限的資源下達到如此之高的指標要求？控制醫療費用與滿足衛生需求的雙重目標如何能同時實現？這也是我國醫療衛生體制改革所面臨的關鍵問題。通過對古巴醫療衛生體系及其運行方式的分析和探討，我們會從中獲得一些啟示和幫助。

一、古巴國有公立的醫療衛生體系

20世紀60年代，古巴開始醫療衛生體制改革。國家利用稅收解決醫療融資的問題，所有醫務人員都是政府雇員，全國沒有私立醫療機構，政府承擔公民的全部醫療服務責任，全民享有獲得免費的疾病預防、治療和康復等醫療服務的權利。

（一）醫療衛生資源保障體系

1.資金設備保障體系。古巴實行醫療機構國有公立化，融資依靠政府預算。其憲法規定：“保障全體公民享有醫療衛生的權利是國家的責任?！贬t院、診所、醫學院、醫學研究中心和衛生基礎等建設、藥品和儀器設備的采購，醫務人員、教師和研究人員的工資全部由政府承擔。

2.人力資源保障體系。1964年，古巴醫療衛生體制國有公立改革不久，全國約有一半的醫生都移民到國外。針對醫務人員的緊缺情況，政府采取了積極的應對措施：（1）免除了醫學專業的學費，大幅度擴大招生；（2）對入學標準、學科設置、畢業分配等事務的實行有計劃安排，以公共衛生和初級衛生保健為重點，對醫務人員的結構與分布進行調控，對報考不積極專業給予更加優惠的政策；（3）強化公共衛生的重要性，畢業成績達到前10%的學生才能被選中進入公共衛生領域；（4）按需要實行強制分配，學生畢業之后要服從國家安排到缺醫少藥的偏遠農村地區服務兩年，從而保證不同地域之間的資源均衡。

（二）醫療衛生的服務保證體系

1.三級衛生服務體系。古巴的衛生服務機構分為以社區為基礎的初級醫療衛生服務機構，提供?？漆t療服務的中級醫療服務機構和高級醫療服務機構。其中，初級醫療網是三級網絡服務系統的基礎和建設的重點，負責疾病的綜合防治和衛生保健知識的社區宣傳，其主要組織形式是“綜合診所”。

2.家庭醫生服務體系。政府出臺的家庭醫生計劃提高了醫療服務的公平性和便利性，每個公民都有政府安排專職的家庭醫生為他們做初級的醫療診治和疾病預防，一位家庭醫生有一名護士配合，負責120個家庭人員的健康。家庭醫生在孕婦體檢、育兒知識宣傳、孕產婦和胎兒死亡原因調查等方面都發揮了積極作用，使得孕產婦和新生兒死亡率大大降低［2］。

（三）醫療衛生管理與監督體系

1.醫療衛生管理體系。1961年起，隨著醫療衛生體制改革的逐漸深入，舊的行業自律的管理形式被國家集中接管，全國的衛生資源與衛生機構收歸國有并由公共衛生部（MINSAP）集中分配，所有的醫療衛生人員都成為了政府的雇員，不允許私自開設診所營業［3］。公共衛生部是整個體系的中央管理部門，負責規則的擬定、機構的設置和人員的分配等。

2.醫療衛生監督體系。古巴的人民權力代表大會對醫療衛生體系運行具有監督權和決策權。市級醫院和聯合診所直接對市級人大負責。省級人民權力代表大會，制定省級醫院和教育培訓中心的政策。在中央層面，公共衛生部和國家級醫療機構受全國人大的領導和監督。

二、古巴醫療衛生體系運行優勢分析

（一）公平滿足了國民對基本醫療衛生的需求

1.實現了醫療服務全覆蓋。國家相對充足的資金保障，覆蓋全國的醫療服務網絡和家庭醫生體系，充分保障了全體公民病有所醫和免費就醫。每位公民小病在家或在社區“綜合診所”醫治，較重的轉入二級醫療網絡治療，再重的可及時轉入三級網絡，病情緩解之后再轉回二級醫療網絡治療或轉回社區診所做康復治療。

2.充足而穩定的醫學人才隊伍。醫生體面的政府雇員待遇為相對充足的醫療隊伍提供了保證。由于古巴實行的是公民免費醫療，醫生沒有經濟指標考核，醫生的收入與醫療服務費用無關，自然就沒有了過度醫療的動機，保證了低收入者和高收入居民以及不同社會階層在醫療就醫方面享有平等公平的醫療服務。

（二）高效的資源利用控制了成本浪費

1.醫療衛生資源的國家統一管理。古巴醫學教育采取計劃招生，統一培訓和調配，保證了國家醫教研隊伍，也保證了城鄉人才隊伍的均衡。國家對醫療設備、醫療器械集中采購，統籌設備資源分配，提高了資源的利用率。醫療項目由國家統一集中審批，減少了由重復立項而造成的資源浪費。

2.醫療衛生體系的高效運行。古巴的三級衛生服務網絡通過分級和雙向轉診，提高了系統運行效率，使有限資源得以充分利用。在三級網絡中，初級保健網最大，投資最多，最受重視，家庭醫生作為三級衛生服務的“網底”及網絡的守門人，通過家庭醫生的日常社區服務，實現了公共預防，有效的將疫情破滅在萌芽狀態。

3.優化配置的專科醫院專業資源。國家實行?？撇∪藢嵭屑惺罩?，提高了?？圃O備的使用率。強化科研，使得?？萍夹g、專業研究水平不斷提高，保證了醫療服務和科研水平的全面提高。

三、歷經了半個世紀的古巴醫改經驗對我國醫改的啟示

古巴的人均衛生花費不到美國的1/26，而人均預期壽命卻高于美國，5歲以下兒童死亡率低于美國，預期健康壽命也和美國接近［4］。古巴衛生體制改革的成功經驗為全球探索衛生改革，特別是同樣作為發展國家的中國提供了借鑒。

第一，全民醫療保障是社會公平與社會進步的體現。古巴免費的衛生與醫療服務，保證了衛生資源在貧富之間的平等分配，有利于國民整體健康水平的保障與提高，對社會和諧穩定起到了積極作用。我國在深化醫療衛生體制改革過程中，要借鑒古巴國家保障型醫療衛生融資體系改革的成功經驗，加大政府財政投入，實行國家全民免費醫療衛生服務，不斷擴大定向、免費培養醫學人才數量，讓更多的優質醫療衛生資源充實基層醫療機構。

第二，合理的經費統籌和科學管理是全民醫療的保障。古巴公共衛生部統籌醫療衛生經費，國家承擔國民的醫療衛生服務費用，國家支付醫務人員工資。取消了第三方付費，一定程度上抑制了醫療費用的膨脹和無序上漲［5］。我國醫療衛生改革也可以借鑒古巴國家醫療衛生經費管理模式，把新農合、城鎮居民統籌、醫療保險三方面的醫療基金統一由醫療衛生行政部門統籌管理，衛生行政部門統一藥品、設備、衛生耗材的采購配送。同時，健全監督制度，以有限的醫療資金保障全民的基本醫療與基本公共衛生服務需求。

第三，高度集中的醫療衛生統籌管理體系是全民醫療保障系統的物質和制度基礎。古巴規范化的轉診制度，合理引導就醫流向，高效利用了醫療衛生資源，同時節約了大量的醫療費用。我國由于基層醫療服務的水平還與患者醫療需求有著一定的差距，就醫的群體大多涌向了大醫院，而大醫院醫生的壓力也與日俱增，看病難在一定范圍依然存在。在此方面可以借鑒古巴經驗，實行高度集中的醫療衛生統籌管理，擴大家庭醫生隊伍，提高全科醫生素質，強化基層衛生機構建設，廣泛普及健康知識，建立健全規范的轉診制度，著實讓群眾及時看上病、看好病。

［1］劉瀟，仇雨臨.古巴醫療衛生體系再審視［J］.拉丁美洲研究，2010，（6）.

［2］鄔烈興.古巴：最窮的國家之一有著最好的公共醫療體系［J］.中國改革：農村版，2003，（8）.

［3］毛相麟.古巴的全民醫療保障制度［J］.科學決策月刊，2007，（8）.

［4］鄭富豪，吳小南.古巴衛生實踐對我國新一輪衛生改革的啟發［J］.醫學與社會，2008，（6）.

［5］王諾.古巴醫療體制的評價及其對中國的啟示［J］.拉丁美洲研究，2009，（4）.

［責任編輯吳高君］

R197.1

A

1673-291X（2016）25-0043-02

2016-07-08

周宏（1968-），男，江蘇淮安人，副院長，主管檢驗師，高級政工師，從事衛生事業改革、醫院管理研究。