醫療保險總額預付制下公立醫院費用的管理及對策

楊翼帆

（中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020）

醫療保險總額預付制下公立醫院費用的管理及對策

楊翼帆

（中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020）

隨著我國改革開放的深入，市場經濟形勢有所改變，我國醫療保障制度也經歷了重大變化，為了緩解“看病難、看病貴”這一主要難題，我國目前針對公立醫院開始實行衛生體制深化改革，提出使用總額預付制來控制醫保費用。目前，我國部分地區已經實行總額預付制，并取得明顯效果。本文對醫療保險總額預付制下公立醫院費用的管理進行了簡單分析，僅供參考。

醫保；總額支付制；公立醫院；管理

1　總額預付制概述

總額預付制是醫療保險管理機構與定點醫療服務機構進行協商，最后商定的一種醫療保險費用的結算方式，是醫療保險管理機構確定在規定時期內交付給定點醫療機構的醫保費用總額，使醫療機構用于購買一定質量和數量的醫療服務。由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出次均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，超支部分由醫院和醫保基金按照一定比例共同分擔。則結余作為獎勵直接分配給醫院，但前提是醫療服務質量不能下降，否則收回結余，甚至追加罰款。

2　加強醫療保險費用管理的策略

2.1分科定額控制

分科定額控制是醫院管理層根據醫療保險機構制定給醫院的費用指標依次分解給各部門各科室，根據實際情況也可將相關指標依次分解到個人，這樣有利于明確部門及職工責任，從而調動各科室管理人員對醫療保險費用控制管理的積極性，進一步促使全院職工主動參與到醫療保險費用控制中來。在醫院進行指標安排分解時，由于沒有較為科學合理的方法，只是結合各科室實際的診療人數來制定費用目標，容易與實際產生的費用出現誤差。所以，分科定額控制時需要配合相應的獎懲方案，以激勵職工，防止鉆空子現象發生。

2.2單病種費用控制和臨床路徑費用控制

單病種費用控制是醫院根據衛生部門制定的費用指標結合實際情況對相關單病種進行費用控制，費用指標的制定包括每例單病種最高限額標準，一旦超出費用指標將由科室或個人承擔所超出部分，若有剩余，則給予獎勵。臨床路徑的費用控制是對符合條件的單病種實施臨床路徑標準化診療方案，該方案權威的醫學專家在保質保量又不超出費用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費用，又能保證服務質量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費用控制是現階段最為科學合理、有成效的方法。

2.3對臨床人員醫保費用指標進行績效考核

在費用指標的約束下，臨床人員常會出現鉆空子的現象，為此，要通過對各科室或個人進行指標績效考核，以獎懲制度對臨床人員進行監督，從而達到合理控制醫療保險費用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態長效機制。現階段，部分醫院在醫療保險費用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當然，也存在獎懲制度施行效果較好的醫院，管理方式使在年終清算醫保費用的發生，若有超標現象，按照百分比來分配科室所需承擔部分，若有剩余，除將結余獎勵給各科室外，還將優秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵職工。

3　制度改革的強化措施

3.1積極探索總額預付制度下的科室指標考核體系

醫院只有在醫院內部重視成本控制，強化流程管理，努力降低醫療成本的同時強化醫療服務，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計算對象的不一樣，借助信息網絡化建設，開展醫療服務名目本錢計算、科室本錢計算、診次和床日本錢計算、病種本錢計算，著重發展優勢名目和專科。醫院可將就診人次、次均費用、藥占比、個人負擔比例、人頭人次比相關指標等納入總額預付考核指標體系，定期向科室反饋；時機成熟時，積極探索總額預付下醫院與科室之間“超額分擔，結余歸己”的激勵約束機制。采用總額預付制與其他支付方式互補實施的方式，如施行付費按人數，診次成本計算在門診也能夠開展，既使保、患、醫三方都受益，也保證了醫療服務質量；按病種支付主要是與病種支付方式結合，針對實施高新技術治療手段的病種，進行病種成本核算。這樣一來各病種的醫療費成本醫院測算起來十分方便，這是醫院協調、健康、持續發展的重要途徑。

3.2加強信息系統保障，實行醫保費用過程監控

可設立專職人員來負責總額預付的信息保障工作，對各科室的醫保指標進行每月監測，將異常現象及時反饋給臨床并督促改進。通過信息保障系統可對醫療保險信息進行實時監控，獲取醫保數據并及時反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統拒絕醫生開具的不合理處方，通過嚴格的過程控制調動全體醫生控制費用的積極性。

3.3醫院內部控制

醫院內部費用控制是保證公立醫院公益性的有效方法，也是醫院建立費用控制長效機制的必要手段。隨著醫療機構管理部門對信息管理系統的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細化，使醫院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫保費用轉嫁越來越難以實現，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫院內部分攤機制，逐步建立行之有效的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。

4　結 語

總額預付制管理是符合我國醫療保險發展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優勢，應在醫療機構中大力推行，讓醫療機構的服務成本、服務效率以及服務質量實現有效平衡，是各醫療服務機構以及國家衛生部門不斷深入研究的課題。

主要參考文獻

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［2］池紅梅，何劍.醫療保險總額預付制對公立醫院的影響及對策［J］.中國現代醫藥雜志，2014（5）.

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012

R197.32

A

1673-0194（2016）20-0023-01

2016-09-20