一例格林巴利綜合癥患兒的護理

劉瑾芳

【中圖分類號】R472.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

格林巴利綜合癥是比較常見的神經系統疾病，是一種急性免疫性周圍神經系統的脫髓鞘疾病。臨床表現主要為對稱性四肢馳緩性癱瘓，伴有感覺障礙，嚴重者可發生顱神經損害，延髓受累，呼吸肌癱瘓等，對小兒危害極大。呼吸肌麻痹是格林巴利綜合征的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥格林巴利綜合征的關鍵，可采取機械通氣保持呼吸通暢。積極有效的護理是提高患者治愈率，減少死亡率的關鍵。筆者通過對1例重癥患兒的護理，認為護理工作對提高重癥格林巴利綜合癥的治愈率有著重要的意義。

1.臨床資料

袁XX，男，13歲，以“腹瀉10天，雙下肢無力1天”為主訴。發病前有消化道感染史！在當地醫院給予補鉀治療，病情未見好轉，轉入我院以“格林巴利綜合癥”收入神經康復科以甲強沖擊并以丙球沖擊治療2天轉PICU進一步治療。患兒轉入后積極予以保持呼吸道通暢，氨溴索霧化吸入，拍背吸痰，無創呼吸機輔助呼吸；抗感染對癥治療。急診胸片示雙肺肺炎，右肺不張，積極拍背，患兒呼吸困難明顯，行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸治療15天后行氣管切開術呼吸機輔助呼吸，治療17天后拔除氣管導管，在我科抗感染呼吸機等綜合治療53天，病情明顯好轉，呼吸循環穩定轉神經康復科繼續治療！

2.護理

2.1 一般護理 急性期應絕對臥床休息，限制活動；保持床鋪清潔干燥，整潔松軟。對格林—巴利綜合征患者應給予高脂肪、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。如有吞咽困難要給予少量多次的流質或半質飲食，不能吞咽者要鼻飼飲食，并每周更換胃管。將患兒安排在非感染性、安靜、空氣流通的病室，每天紫外線空氣消毒1次，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程，防止交叉感染。室溫保持在18～22℃，濕度50%～60%患創造兒，為良好的修養環境。

2.2 氣管插管及切開后護理

2.2.1 體位

為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內壁，并防止胃內容物反流引起吸入性肺炎，氣管插管或切開術病人應取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時應同時轉動，避免套管活動造成刺激或套管脫落發生呼吸困難。患者如有可能自行拔除插管或套管者，應設法固定其上肢，以免發生意外。患兒取仰臥位或側臥位，抬高床頭，采用霧化吸入法和吸痰法，保持呼吸道通暢，利于呼吸。

2.2.2 氣管套管的護理

（1） 固定要松緊適宜，固定過松容易脫管，過緊則影響呼吸并損傷病人的皮膚。

（2） 套管內壁應每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進入氣管內，紗布應定期更換。

（3） 套管下的紗布每日更換兩次或根據情況隨時更換，更換紗布時可用75%酒精擦洗創面和周圍皮膚，同時應注意檢查紗布上分泌物的顏色和創面的清潔程度，以判斷感染的情況。

2.2.3 保持呼吸道有效濕化

每2～6h行超聲霧化吸入一次，保持呼吸道濕潤，以利于分泌物的排除。其次間歇氣管內直接滴入濕化液，每隔15～30min一次，每次1～2ml，最后套管口外敷兩層濕紗布，起濕化過濾空氣的作用。

2.2.4 吸痰

（1） 通過氣管滴藥或霧化吸入將藥物吸入支氣管及肺內，起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用，使粘痰變稀易于咯出。

（2 ）吸入藥物后協助病人翻身，叩擊背部，使藥物與粘痰充分接觸后發揮藥效。在翻身的同時注意各種導管以防脫開。拍背應自下向上，以邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動。

（3） 吸痰時吸管要插到氣管或支氣管處，邊退邊吸且左右旋轉，時間不宜過長，每次吸痰不超過10～15秒，且需間隔2～3 分鐘后再吸。

2.2.5 防止肺部感染

（1） 吸痰時每次應更換無菌新管， 凡在鼻腔、口腔吸引過的導管， 禁止插入氣管內吸引。每次吸引操作前應洗手或戴無菌手套， 用具嚴格消毒，認真做好口腔護理，定期空氣消毒。

（2 ）加強口腔護理每日2～4次，最好選用生理鹽水。做好口腔護理，保持口腔清潔，防止繼發感染與增進食欲，給予高熱量、高維生素易消化的飲食，維持水、電解質及酸堿平衡。

（3 ）套管下的紗布每日更換兩次或根據情況隨時更換，更換紗布時75%酒精擦洗創面和周圍皮膚，同時應注意檢查紗布上分泌物的顏色和創面的清潔程度，以判斷感染的情況。

2、3鼻飼的護理

該患兒吞咽困難給予留置胃管，每日從胃管注入高蛋白、高熱量、高維生素、營養豐富的流質飲食，如米湯、魚湯、菜湯、牛奶、果汁等，以保證足夠的熱量與營養成分。每次注入鼻飼液時，先檢查胃管是否在胃內，并觀察胃液的顏色，判斷無胃出血時方可注入。一般采用分次、間斷、適量推注和滴注的方法，推注量每次不超過200 mL，一般間隔2 h以上。持續滴入速度以60～80 mL/h為宜。胃管注入完畢后應妥善固定，防止胃管脫出。并每日進行口腔護理2次，防止感染，保持口腔清潔。該患者有發生食物反流的危險，為了防止食物反流，我們采取以下措施：①鼻飼時抬高頭30～80 cm，靠食物重力作用，鼻飼液進入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預防反流。②延長胃管插入長度，置入深度應為胃管最后一個側孔距尖端的距離，即胃管插入長度為發際至劍突，再加胃管最末側孔距尖端的長度，一般約50～60 cm，如此長度可減少胃內食物反流。③鼻飼后不宜急于翻身，宜保持該體位30～60 min[2]。

2.4 壓瘡的預防和處理

此重癥患兒四肢無力，需長時間臥床，容易發生壓瘡，所以要保持床鋪干燥、平整、無渣屑，勤換衣服床單，便后用溫水擦洗干凈，避免皮膚的不良刺激，每2h協助翻身1次，預防墜積性肺炎，翻身時動作應輕柔，避免損傷皮膚。受壓部位每天按摩2次，并用50%紅花酒精按摩骨突處，促進血液循環，以防壓瘡發生，最好使用海綿墊或氣墊床。對皮膚表皮有小水皰形成者，在無菌操作條件下用注射器穿刺抽出，外用0.5%碘伏擦拭，注意保護創面，定時翻身、消毒，用烤燈照射保持創面干燥，同時加強營養，給予高蛋白、高維生素、高熱量的流質或半流質食物，促進壓瘡面愈合。

2.5肢體功能的康復護理

肢體癱瘓的康復宜早期進行。評估患兒肢體活動能力，予患兒制定相應護理計劃，促進恢復。保持肢體于功能位，防止足下垂等后遺癥。根據病情進行肢體的主動與被動運動，進行針刺、理療和肌肉按摩，2～3次/日，30～60分鐘/次，循序漸進。急性期保持各關節功能位置，預防關節畸形；每日給予肌肉按摩，白天每2h1次，每次20min，按摩主要部位是小腿、大腿及上臂的肌肉，以促進血液循環，防止肌肉萎縮。急性期后開始患肢的被動運動，隨著病情的好轉，恰當的進行主動運動，促進肢體功能恢復，提高生活質量。

2.6用藥的護理

注意觀察藥物的療效及不良反應，尤應注意丙種球蛋白的過敏反應，一旦發生及時處理。準確無誤的執行醫囑，保證抗生素及其他藥物有效進入體內，注意藥物的不良反應，發現異常及時與醫生聯系并及時給予處理。

3心理護理

我于11年8月～9月底對此例“格林-巴利”綜合癥呼吸衰竭應用呼吸機的重癥患兒，分別實施心理+生理護理與生理護理，取得顯著效果。執行心理+生理護理模式；專人負責，多人照顧，進行有計劃的生理、心理護理。

此患兒主要心理特征為：情緒洋溢、易動感情，不善于控制感情和它的外部表情，各種情緒短暫而強烈，學校的經歷使他們具有一定的自控能力。

當因病入院后，他們比學齡前期患兒表現的較為鎮靜，但心理變化更為復雜。由于原來所承擔的社會及家庭角色不同，對疾病的應變心理表現各異，歸納起來主要表現為：緊張抑郁、悲觀，有依賴心理，嚴重者有厭世、自殺傾向。對刺激淡漠或異常焦躁。此期患兒心理可塑性極強。不同的護理方式會是患兒漸成相反的雙向發展，一方面有可能造成趨避型（隨疾病好轉，心理狀態呈負相發展）；另一方面可能造成雙趨型（隨疾病好轉，心理狀態以自我平衡占主導地位）。

對于該病的常規治療：拍背、吸痰、濕化、靜脈注射、鼻飼等，每一次常規治療都使患兒有強烈的瀕臨死亡的感覺，從而使操作進行困難，嚴重影響治療效果，導致病情加重，病程延長，停機拔管困難，并發癥增多，愈后差，甚至由于幼年的這一痛苦經歷，造成終生的心理病態，影響正常生活，因此這時我們就給患兒多解釋如：“你為什么會生病，為什么媽媽不能在身邊，什么時候病就會好的。”等患兒心中的疑問。同時語氣和藹并且用溫柔的目光注視患兒，輕輕撫摸患兒臉部、頭部，梳理患兒頭發等，同患兒交流感情，使之產生信任感，逐步消除或減輕焦慮并且每日定時播放輕松的音樂，觀看富有彩圖及適合其年齡的書畫等。撤機后予患兒以誘導便能主動練習講話，并且會滔滔不絕告訴你許多“心里話”，視護士如媽媽，親切依戀。恢復期縮短，住院日減少，疾病康復良好。

體會

因患兒病情重，病程長，經濟費用高，家長擔心患兒有后遺癥而十分焦慮、恐懼、緊張，應給予心理支持，減輕家長的恐懼心理以取得家長的密切配合，并樹立戰勝疾病的信心。耐心指導家長協助患兒做好癱瘓肢體的被動運動、推拿與按摩，并指導患兒進行癱瘓肢體的主動運動，維持肢體功能位。指導家長做好日常生活護理，注意安全，防意外事故發生。指導出院患兒合理用藥預防感冒，定期門診復查。

小兒重癥格林巴利綜合癥病人的救治重在耐心、細致，根據孩子和疾病的特點對癥處理。氣管切開后護理、康復護理、心理護理尤為重要，此為在這一個多月我護理這個病人的一些心得，可供大家在以后的護理工作中參考。

討論

格林-巴利綜合征是一種急性起病，以神經根、外周神經損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。病因與發病機制目前尚未完全闡明，一般認為與發病前有非特異性感染史與疫苗接種史，而引起的遲發性過敏反應性免疫疾病，其主要病變是周圍神經廣泛的炎癥性節段性脫髓鞘。臨床癥狀為起病前1～4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗預防接種史。臨床特點以感染性疾病后1～3周，突然出現劇烈以神經根疼痛（以頸、肩、腰和下肢為多），急性進行性對稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。

格林-巴利綜合癥病因不明，目前多數學者認為本病是與感染有關的自身免疫性疾病。一年四季均可發病，但以6～10月份為多，8月份為高峰，最小年齡9個月，4～6歲兒童發病最多（41.9%）。治療多使用大劑量靜脈用丙種球蛋白。由于免疫球蛋白可導致蕁麻疹、血清病、過敏性休克等不良反應；使用CPAP呼吸機可引起面部皮膚發紅，鼻充血、鼻干和鼻出血，鼻罩和額頭墊在面部引起壓痕，因此在對患兒的治療和護理中，首現對家長進行心理護理，向其講解可能發生的情況，使其對此有較清楚的了解，能有較好的心理狀態配合治療和護理。在治療和護理的同時，護士要注意劑量準確，嚴格控制輸液速度，密切觀察其療效，及時處理不良反應，及時發現和處理呼吸機故障，進行性肌肉無力是本病的突出癥狀，如對該病做到早診斷、規范治療和長期隨訪，提高患兒自身的免疫力，大部分格林-巴利綜合征患兒是可以治愈的，所以在臨床上要掌握本病的特點，有針對性的加以護理，促進患兒早日康復。

參考文獻

[1]樹玉芹.神經內科氣管切開及機械通氣患者的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2004，12（2）：121-122.

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[3] 楊錫強，易著文.兒科學.北京：人民衛生出版社，2004，1（6）：470.

[4] 崔焱.兒科護理學，第3版.北京：人民衛生出版社，2006：258-259.

[5] 諸福棠.實用兒科學.北京：人民衛生出版社，1995，6：808-809.