護理干預對妊娠期糖尿病孕婦控制血糖的影響

宋雪蓮

【中圖分類號】R475.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠首次發現或妊娠后才發生的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病發生率約3%-5%。妊娠期糖尿病孕婦在分娩后，血糖能良好控制。但由于孕婦糖尿病的臨床過程比較復雜，至今母嬰病死率仍較高，是常見的產科高危因素之一，必須引起重視。如果糖尿病孕婦的病情沒有得到很好的控制，病理性妊娠和新生兒患病率明顯增加。其中包括先天性畸形、產程延長、流產、早產、巨大胎兒、孕婦血壓增高和羊水增多。目前由于對妊娠期糖尿病的病因和發病機制未充分了解，尚缺乏針對病因的有效治療手段，所以對妊娠期糖尿病最主要和最好的治療方法為飲食管理。但是每個孕婦個體都有一定的差異性，而且如何從營養學上的量化到平常普通老百姓菜譜上的質化更是難上加難。為此，我們設計了一個簡明方便的計算機軟件，幫助糖尿病孕婦計算每日的菜譜，全程檢測孕婦的血糖，從而更好地控制孕婦的血糖，減少病理性妊娠和新生兒的患病率。

1.對象和方法

1.1 對象

2008年5月-2009年9月間被我院確診為妊娠期糖尿病并愿意參與本次研究的孕婦100例，平均年齡（31.1±5.3）歲；孕周平均（31±5）周；孕前體重平均（58.8±6.9）歲；孕前體質指數（21.9+3.1）kg/㎡；空腹血糖值平均（6.60±1.04）mmol/L，餐后2h后血糖值平均（8. 92±1.16） mmol/L。

1.2 分組

隨機分為兩組，每組各50例。干預組除了常規產檢以外，還每人1份妊娠期糖尿病飲食指導軟件，平日孕婦可以在家利用軟件閱讀妊娠期糖尿病的小知識，設計自己的食譜。根據食品交換份法，利用計算機軟件進行飲食指導，課題組全程跟蹤檢測孕婦血糖并適時具體化指導，電話隨訪其軟件使用情況，直至其分娩。對照組采用傳統的飲食宣教方法，即在每次產檢時由醫護人員口頭進行飲食指導，解答患者問題，孕28周前每月1次，孕28～36周每2周1次，孕36周以后每周1次，直至分娩。所有孕婦記錄下自己每天3餐的空腹血糖及餐后2h血糖的數值。若有胰島素治療的，記錄下胰島素使用的情況和量。

1.3 統計學方法

數據使用SPSS11.0軟件處理，計量資料用t檢驗。

1.4 護理干預

1.4.1 干預工具

我院自行研發的妊娠期糖尿病孕婦飲食指導計算軟件。軟件分4部分，用戶通過鼠標點擊，可以觀看：①妊娠期尿病小知識，內容主要是：妊娠糖尿病的定義，對母親、胎兒、新生兒的危害，妊娠期尿病飲食的注意事項，孕期的衛生保健，如何正確對待胰島素治療，并配以動畫，形象生動；①飲食交換份法，介紹飲食交換份的定義，如何用飲食交換份法來制定自己日常的食譜，并將食物具體化，如1份油是一調羹油等，并配以圖片具體化；①使用說明，舉例說明如何使用該軟件，并配以圖片介紹，形象易懂；①開始計算，用戶輸入自己的基本資料：年齡、體重、孕周和身高，即可啟動軟件程序，跳出菜單，幫助用戶設計食譜。由軟件根據孕婦的身高，體重，孕周計算出每天所需的總熱量，3大營養素的分配和每餐的分配。根據孕婦的每餐的熱量，利用食物交換份法設計出孕婦每頓每樣營養素可選擇的食品數，并列出菜單由孕婦根據自己的喜好進行選擇，從而對患者平日的飲食進行指導和控制。

1.4.2 飲食治療方案

目前我院的飲食處方符合《婦產科學》上的飲食治療法：孕早期需要的熱卡與孕前相同，孕中期以后，每周熱量增加3%～8%，其中碳水化合物占40%～50%，蛋白質占20%～30%，脂肪占20%～30%[2]。①計算標準體重：身高大于160cm，則身高—105=標準體重；身高小于160cm，則身高—100=標準體重。①計算總熱量：與理想體重相比，現在體重如在80%～120%之間，每日的熱量24～30kcal/kg；體重較輕者（小于80%），每日熱量36～42kcal/kg；而肥胖者每日熱量24kcal/kg（大于120%），再結合孕周，孕早期總熱量=標準體重×每日熱量×（孕周-12）×（3%～8%）。①分配總熱量：碳水化合物占40%～50%，蛋白質占20%～30%，脂肪占20%～30%，其中蛋白質保證給予1.5g/標準體重（kg），每天給予4餐或6餐。每日4餐的熱量分配按1/7：2/7：2/7分配，其中早餐、中餐、晚餐的熱量各占1/7，2/7，2/7，睡前增加一次點心，熱量占2/7。每日6餐的熱量分配，早餐占10%，午餐和晚餐各30%，余30%分為3次加餐，加餐應在每次餐后2h為宜。進餐定時、定量不僅有利于提高胰島素敏感性，改善血糖代謝[3]，還能調整好胰島素劑量和不發生低血糖或嚴重高血糖[4]。

1.4.3 運動療法指導

運動療法也是妊娠合并糖尿病孕婦的一種重要治療方法，但是由于孕婦的特殊生理狀況，孕婦不宜做劇烈運動。適宜的運動方法有：上肢運動、散步，每日可根據身體狀況飯后做散步活動；在醫師的指導下加餐、工作，但是要注意避免較重體力勞動，避開不良環境的刺激。

1.4.4 血糖檢測結果的反饋

每2周1次。每2周匯總孕婦的血糖值。美國糖尿病學會建議孕期血糖控制標準為空腹血糖﹤5.83 mmol/L，餐后血糖﹤6.67 mmol/L。凡血糖控制不理想者，幫助其分析尋找原因。

1.4.5 電話隨訪 每4周1次，主要隨訪孕婦軟件使用情況，若孕婦在使用過程中遇到問題，及時幫助解決。

2.結果

對照組采用傳統的飲食指導方法，比較兩組孕婦的血糖控制情況和胰島素使用情況：

2.1 兩組孕婦飲食干預前后血糖情況 見表1.

2.2 兩組胰島素使用情況 見表2.

干預組孕婦的空腹血糖值和餐后2h血糖值均低于對照組，差異有統計學意義，對照組有15例孕婦飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占30%；干預組有5例飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占10%，并認為藥物是影響血糖的重要因素，兩者比較差異有統計學意義。

2.3 電話隨訪

電話隨訪干預組孕婦使用軟件情況 50例干預組孕婦中，45例孕婦認為此軟件對自己的日常飲食控制非常有幫助，占90%，5例認為效果一般；35例孕婦認為此軟件非常方便使用，自己第一次閱讀說明后即會使用，占70%，10例孕婦在護士的幫助下，可以使用該軟件，僅5例孕婦需要工作者的反復指導幫助。

3.討論

3.1 飲食控制對妊娠糖尿病的重要性

80%～85%的孕婦可通過控制調整飲食，達到控制血糖的目的。飲食治療的總原則是同時滿足母親和胎兒的生理需要，飲食控制的標準為既不引起饑餓性酮體產生，又能嚴格控制碳水化合物的攝入，避免造成餐后高血糖。本組病例采取的護理干預措施為：（1）少量多餐，多維生素及微量元素（Mg），增加粗纖維的攝入；（2）根據孕婦標準體重或孕前體重和孕期增重及運動強度消耗、妊娠全過程來計算熱量，妊I期（1～3月）營養素供給量與孕前供給量相同，增加蛋白質5 g，妊II期（4～6月）營養供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質15 g，妊Ⅲ期（7～9月）營養供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質20 g；（3）合理地調整膳食結構比例：碳水化合物、脂肪、蛋白質各占總熱量的比值分別為50 ～60 、25 ～30 、15 ～20 ，以蔬菜豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，水果以西紅柿、青瓜為宜；（4）合理的餐次分配：將1 d總量分5～6餐攝入。早中晚主餐比例為10 、30 、30 ，加餐各占10% ；（5）根據食物的血糖指數（GI）（是反映食物對餐后血糖影響指標）合理選擇食物，低GI（粗糧、非淀粉類蔬菜、水果和豆類）飲食后脂肪細胞中胰島素的敏感性明顯高于高GI飲食攝入者，相反高GI（精制的淀粉食品）飲食刺激B細胞釋放胰島素，但胰島素的敏感性降低，導致胰島素抵抗[5]。本組病例中，干預前只有16例能嚴格或比較嚴格控制飲食（占25.9 %），不控制或基本不控制飲食28例（占45% ），干預后9O.2% 的孕婦能嚴格或比較嚴格控制飲食，沒有不控制或基本不控制飲食。干預前只有2例能做稱重飲食，干預后全能做到。

3.2 血糖與妊娠結局的關系

研究表明，不良妊娠結局與餐后血糖升高關系更為密切[6]。本研究表明，干預組在血糖控制上，尤其是餐后2h的血糖控制上，明顯有與對照組。胰島素是在臨床飲食控制不佳的基礎上使用的，表2顯示，兩組孕婦使用胰島素情況比較，差異有統計學意義。

3.3 臨床上對妊娠期糖尿病飲食宣教的現狀

糖尿病的飲食計算復雜，而且目前國際上尚無統一的計算標準。再加上如何從復雜的臨床能量數據，轉變成孕婦餐桌上的佳肴，沒有一定營養學知識的人很難辦到的。再加上目前我國生育人口眾多，門診量大，對每個人身糖尿病孕婦的宣教不足，宣教內容模糊，造成孕婦回家后不知所措。

3.4 計算機軟件的特點

隨著計算機的普及微軟件開發提供有利條件。我們設計的這一軟件，內容涵蓋廣泛，從妊娠糖尿病的基礎知識的介紹，到如何使用食品交換法設計自己日常的食譜，到如何幫助孕婦計算每日的熱能，選擇合適自己的菜單。內容均經過專家的校對，科學實用。避免了臨床上傳統宣傳工作中，宣傳內容粗糙，宣教者素質參差不齊，宣教的科學性差等缺點。每周1次的群體活動，既可以向患者宣講知識，又可以鼓勵大家互相交流，更有利于飲食治療的成功。每2周1次的血糖值匯總，通過檢測孕婦的血糖情況，及時發現孕婦在飲食控制上的問題，及時糾正。每4周1次的電話隨訪，可以跟蹤孕婦使用軟件情況，解決孕婦在軟件使用遇到的問題。從電話回訪情況來看，大多數孕婦認為本軟件還是比較方便實用的，尤其是上海這個大都市，電腦的普及越來越廣，應該說會有越來越多的孕婦可以使用此軟件。但是我們也不可忽略那些家里還未有電腦，家庭收入比較低的孕婦群體，如何對她們進行方便有效的宣教，也是困擾作者和許多同行的問題。另外，在大多數場合，軟件的開發、設計幾乎都是從頭開始的，開發的成本和進度很難估計，而且軟件在提交使用以前，雖然經過了嚴格的測試和試用，但軟件內部的邏輯關系復雜，軟件在維護過程中還可能產生新的錯誤，所以仍不能保證軟件沒有潛伏的錯誤。更何況仍有30%的孕婦需要護士的指導才可以使用此軟件，說明此軟件在實際的使用操作上還需改進。

參考文獻

[1] 沈玉霞.妊娠糖尿病的健康教育[J].安徽預防醫學雜志，2003年，第01期：56-57.

[2] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產科學[M]. 2005年10月，第6版；人民衛生出版社，北京.

[3] 陳亞慶，舒紅文，駱玉秋，等.社區糖尿病病人飲食治療現狀調查[J].護理研究，2003年，第05期：23-24.

[4] 張金慧，呂陽梅，馬 燕，等.新型飲食療法對二型糖尿病患者的干預效果[J].中華護理雜志，2004年，第10期：22-24.

[5] 鞠海兵，舒子正，沈菲菲，等.不同血糖指數食物對糖尿病患者代謝的影響[J].中華糖尿病雜志，2004年，第01期：42-43.

[6] 顧大玫.妊娠合并糖尿病孕婦的圍生期檢測與護理[J].上海護理，2006年，第01期：58-59.