脛骨遠端前外側鎖定鋼板延期手術治療pilon骨折的療效觀察

任小紅

【中圖分類號】R683.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

先脛骨Pilon骨折是指脛骨干骺端累及脛距關節面的骨折，在下肢骨折中占1%，在脛骨骨折中約占3%～10%。其干骺端不同程度的壓縮、粉碎，其高度的不穩定，關節軟骨的原發性損傷，以及關節面的不平整是其顯著特征[1]，多合并有腓骨遠段骨折以及嚴重軟組織損傷。Pilon骨折臨床治療困難，術后并發癥多，致殘率較高。臨床治療方法雖較多，但臨床療效報道不一。2013年9月～2015年6月我院采用脛骨遠端前外側鎖定鋼板延期手術治療Pilon骨折共19例，取得良好效果，現總結報告如下。

1.臨床資料

共19例，其中男15例，女4例。年齡21～62歲，平均36歲。合并腓骨骨折13例，同側跟骨骨折者3例。致傷原因中車禍傷11例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。開放性損傷5例，閉合性14例，臨床分型根據Ruedi—Allgower分型[2]，I型（骨折片間無明顯移位）2例；Ⅱ型（關節內的骨折中度移位，但未粉碎）12例；Ⅲ型（在Ⅱ型的基礎上有脛骨遠端的粉碎和關節面的壓縮）5例。手術時間為傷后7天～10天。

2.治療方法

2.1 術前治療 開放性骨折在入院后即刻創口清創縫合術，使之轉為閉合性骨折，骨折錯位明顯者行手法復位石膏托臨時固定，無明顯錯位跟骨牽引，并抬高患肢于布朗架上，靜脈給予甘露醇、七葉皂甙鈉等消腫治療，合并有開放傷口者預防性使用抗生素，嚴密觀察患肢腫脹情況，有張力性水泡出現時局部皮膚消毒后刺破水泡，積極行消腫治療，合并內科疾病者同時治療內科疾病，等皮膚皺褶出現后行手術治療。術前常規拍攝踝關節正側位X線片，踝關節CT及三維重建，觀察骨折塊移位的情況。

2.2 手術方法 19例均采用椎管內麻醉（連續硬膜外麻醉或腰麻），患者仰臥位，上止血帶。合并腓骨骨折時先取小腿外側切口，行腓骨的切開復位鋼板固定，恢復腓骨的正常長度。再取脛前正中切口，盡量遠離腓骨切口，使兩切口距離大于7 cm，自脛前肌腱的內側緣進入，顯露骨折端，對于關節面壓縮者，行帶關節面皮質骨撬撥復位，整復關節面，盡量使關節面平整，最大程度的減少創傷性關節炎等后遺癥的發生，最后整復遠端碎骨塊并在空腔取自體髂骨植骨，恢復脛骨長度，放置遠端前外側鎖定鋼板，盡量減少骨膜及軟組織、皮膚的損傷，C型臂X線機透視滿意后，分別擰入相應長度螺釘。本組中植骨7例。

2.3 術后處理 術后常規應用抗生素，繼續使用甘露醇、七葉皂甙鈉等藥物靜脈滴注，并繼續抬高患肢于布朗架，促進術后患肢腫脹消退，3天-5天后視腫脹情況撤去布朗架。手術切口定期換藥。根據骨折情況，術后2天即行足趾及踝關節的主動及被動活動，早期避免負重。術后定期拍攝踝關節正側位X線片，以X線片上骨折端有無骨痂生長為標準，指導患者逐漸進行患肢負重功能鍛煉，并觀察踝關節功能恢復的情況。

3.結果

3.1 療效評定標準 采用Tenny和Wiss提出的踝關節功能評分系統[3] 評定。優：功能評分大于92分，關節無痛，步態正常，無腫脹及踝關節活動范圍正常。良：評分87～92分，輕度疼痛，步態正常，踝關節腫脹，超過正常75% 的活動范圍。中：評分65～86分，正常步態，中度腫脹，踝關節活動時疼痛，有大于正常50%的活動范圍。差：評分少于65分，跛行，踝關節明顯腫脹、疼痛，活動范圍少于正常的50%。

3.2 療效評定結果 本組19例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均1年8個月。骨折均愈合，愈合時間14—25周，平均18周。術后1例因張力較大，腓骨切口二期縫合，并發踝關節創傷性關節炎1例。按上述標準評定，結果優11例，良5例，中2例，差1例。總優良率84.2% （16/19）。

4.討論

踝關節是人體中負重最大的關節之一，周圍軟組織覆蓋少，如果骨折后出現皮膚壞死，骨折復位不良，關節面不平整，將導致骨外露及嚴重的創傷性關節炎及踝關節僵直等后遺癥。Pilon骨折的損傷機制是作用力通過距骨到達脛距關節頂部的軸向擠壓力，同時也有旋轉作用引起的剪切力[4]。Pilon骨折作為難治療的骨折之一，近年來的臨床研究一致認為，Pilon骨折應進行手術治療，但術后并發癥如皮膚壞死導致骨質及鋼板外露、創傷性關節炎等并發癥發生率較高，其手術時機、手術方式等一直存在著爭論。

4.1 手術時機的選擇，

李彬等[5]認為Pilon骨折多為高能量損傷，絕大多數患者伴有不同程度的軟組織損傷。組織在損傷4小時后，開始發生水腫，這時不建議做一期脛骨內固定治療。筆者認為脛骨遠端血供差，軟組織覆蓋較少，不能提供良好的血運及保護，尤其Pilon II、Ⅲ型骨折多為高能量損傷所致，多伴有不同程度的軟組織損傷，有時軟組織損傷程度在受傷當時較難判斷。手術將進一步加重軟組織損傷，使術后皮膚壞死、傷口感染、內固定失敗幾率增大，因此盡早行清創，手法復位石膏固定或跟骨牽引，抬高患肢，積極消腫治療，待消腫后再行手術治療，可有效避免術后感染、皮膚壞死及鋼板外露等并發癥。

4.2 手術方法

Pilon骨折手術應遵循四項治療原則：（I）腓骨長度的恢復；（2）脛骨關節面的解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內固定[6]。在治療伴腓骨骨折的脛骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，對于能恢復下肢長度，阻止距骨外側半脫位造成的踝關節不穩（可導致創傷性關節炎的發生），同時還可以利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引作用，利于術中對脛骨關節面的復位。本組合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨對位內固定。手術時先取腓骨后外側切口，腓骨鋼板內固定后，再取脛側切口，盡可能做到兩切口間距離7 cm以上，減少對皮膚血運及微循環的破壞，以避免皮膚的壞死，同時最大限度恢復脛骨關節面的完整，骨缺損處植骨，加之鎖定鋼板遠端4枚平行排列的鎖定螺釘支撐，牢靠內固定的同時恢復了脛骨長度。內固定完成后如果出現切口張力大，難以直接縫合時，可先將脛側切口直接縫合，防止骨及內固定物外露，腓側切口則以筋膜覆蓋內固定物，等腫脹消退后，二期縫合。

4.3 并發癥的預防

Pilon骨折早期主要并發感染、皮瓣壞死及鋼板外露。感染多見于開放性骨折，主要與清創不徹底有關，亦與皮膚挫傷血運不良有關。因此為預防術后感染、皮瓣壞死及鋼板外露，開放骨折應做到徹底清創，等到腫脹減輕后行手術治療并保證傷口在無張力情況下縫合等措施。晚期主要并發關節僵直、創傷性關節炎。創傷性關節炎可能與脛骨遠端關節面損傷嚴重、術后關節面復位欠佳及局部組織的出血、機化、疤痕粘連有關。手術使關節面獲得解剖復位，加之堅強可靠內固定，術后早期活動鍛煉、復查攝片證實骨痂出現后行負重功能鍛煉，最大程度上減少了關節僵直、創傷性踝關節炎的發生。

綜上所述，脛骨遠端前外側鎖定鋼板有助于Pilon骨折的解剖復位和骨折固定，延期手術可減少臨床并發癥，臨床效果滿意，為治療Pilon骨折行之有效的方法。

參考文獻

[1] 王亦璁 姜保國.骨與關節損傷第五版[M].北京：人民衛生出版社，2012：1389.

[2]Ruedi TP， Allgower M.The operativo treatment of intra- articular fractrues ofthe lower end of the tibia[ J ] .China Or t hop，1979（ 138） ：105.

[3]Teeny SM，and Wiss DA.Open reduction and intemal fixa—tion of tibial platond fractures：Variables contributing topoorresuhs and complictions[J].Clin Orthop，1993，292：108

[4]楊偉兵，張成泉，周新立.脛骨遠端前外側解剖鋼板治療復雜性Pilon骨折[J].實用骨科雜志，2010，16（10）：787-789.

[5]李彬，李宣隆，汪永泉，陳茂輝，謝小慶，陳巍.分期手術治療Pilon骨折的臨床研究[J].西部醫學2011年8月第23卷第8期，1441.

[6]Boer PD，Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia[J].Current Ortho—paedics，2003，17（2）：190—199.