三種斜視矯正手術患者術后眼球屈光狀態變化

石晶，譚小波，楊潔，李娜，陶相宜，楊光

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

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三種斜視矯正手術患者術后眼球屈光狀態變化

石晶，譚小波，楊潔，李娜，陶相宜，楊光

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

目的 觀察三種斜視矯正手術術后患者眼球屈光狀態變化。方法 斜視手術患者61例(91眼)，其中行下斜肌后徙術8例(10眼，A組)，行眼直肌后徙術31例(47眼，B組)，行眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術22例(34眼，C組)。分別于術前1 d、術后1周、術后1個月和術后3個月對三組進行視網膜檢影驗光檢查，記錄手術前后各時間的柱鏡屈光度和球鏡屈光度。采用角膜地形圖儀進行角膜地形圖檢查，分別于術前1 d、術后1周記錄距離角膜頂點3、5、7 mm處正交子午線角膜曲率值、散光值(dk值)及散光軸位。結果 B、C組患者術后1周、術后1個月柱鏡屈光度升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月柱鏡屈光度與術前1 d相比，P均>0.05。C組術后1周、術后1個月球鏡屈光度升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月球鏡屈光度與術前1 d相比，P>0.05。B、C組患者術后1周、術后1個月散光值升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月時散光值與術前1 d相比，P均>0.05。三組患者手術前后散光軸位差異均無統計學意義。B、C組術后1周和術后1個月距角膜頂點3 mm、5 mm區角膜曲率均增高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月距角膜頂點3 mm、5 mm區角膜曲率與術前1 d相比，P均>0.05。各組手術前后距角膜頂點7 mm區角膜曲率差異均無統計學意義。結論 下斜肌后徙術后患者眼球屈光狀態無明顯變化，而眼直肌后徙術和眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術后短期患者可出現眼球屈光度、散光值、角膜曲率升高，但在術后3個月時均可恢復正常。

斜視；斜視矯正手術；下斜肌后徙術；眼直肌后徙術；拮抗肌截除術；眼球屈光度；眼球散光值；眼球散光軸位

斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現象，可因雙眼單視異常或控制眼球運動的神經肌肉異常引起。斜視是雙眼視覺功能異常最常見的原因，在雙眼視覺發育階段，斜視引起的異常視網膜對應以及視覺抑制都會導致雙眼視覺功能異常。手術矯正是主要的治療方法，斜視手術通過對眼外肌的后徙、移位、離斷、截除等操作改變眼外肌的緊張度，糾正患者眼位，使雙眼視軸平行。在手術操作過程中，由于眼外肌的附著點、長度和位置發生變化，結膜切開、手術操作、再縫合后的愈合反應都影響眼球的屈光狀態(眼球屈光狀態檢查包括視力檢查、角膜地形圖檢查)。許多學者[1～4]對斜視矯正術后短期眼球屈光狀態變化進行分析，但結論不盡相同。本研究觀察了三種斜視矯正手術術后患者眼球屈光狀態的變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年9月～2015年10月在我院正規隨訪的斜視手術患者61例(91眼)作為研究對象。納入標準：首次行斜視手術，隨訪資料和病史資料完整，能配合行角膜地形圖檢查和散瞳驗光檢查，簽署知情同意書。排除標準：患有角膜病變者，患有其他眼部疾病者，有眼部手術史者，拒絕參加試驗者，不能配合檢查者等。患者年齡(21.3±2.2)歲，男32例(48眼)、女29例(43眼)，共同性外斜視19例、共同性內斜視15例、Ⅴ型外斜視7例、Ⅴ型內斜視5例、分離性垂直性斜視8例，上斜肌麻痹4例、上直肌麻痹3例。根據手術方式分為A組(下斜肌后徙術組)、B組(眼直肌后徙術組)和C組(眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術組)。A組8例(10眼)，B組31例(47眼，包括上直肌后徙術7眼、下直肌后徙術3眼、外直肌后徙術23眼、內直肌后徙14眼)，C組22例(34眼，包括上直肌后徙聯合下直肌截除術3眼、外直肌后徙聯合內直肌截除術17眼、內直肌后徙聯合外直肌截除術14眼)。三組資料具有可比性。

1.2 手術前后眼球屈光狀態評價 ①視力檢查：分別于術前1 d、術后1周、術后1個月和術后3個月對三組進行視網膜檢影驗光檢查，記錄手術前后各時間的柱鏡屈光度和球鏡屈光度。②角膜地形圖檢查：采用角膜地形圖儀(OPD-SCAN ARK-10000)，分別于術前1 d、術后1周記錄距離角膜頂點3、5、7 mm處正交子午線角膜曲率值、散光值及散光軸位。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行分析。計量資料多組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用Fisher`s確切概率法和χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度比較 B、C組患者術后1周、術后1個月柱鏡屈光度升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月柱鏡屈光度與術前1 d相比，P均>0.05。C組術后1周、術后1個月球鏡屈光度升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月球鏡屈光度與術前1 d相比，P>0.05。詳見表1。

表1 三組手術前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較

2.2 三組手術前后散光值、散光軸位、角膜曲率比較 B、C組患者術后1周、術后1個月散光值升高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月時散光值與術前1 d相比，P均>0.05。三組患者手術前后散光軸位差異均無統計學意義。詳見表1。B、C組術后1周和術后1個月距角膜頂點3 mm、5 mm區角膜曲率均增高，與術前1 d相比，P均<0.05；術后3個月距角膜頂點3 mm、5 mm區角膜曲率與術前1 d相比，P均>0.05。各組手術前后距角膜頂點7 mm區角膜曲率差異均無統計學意義。詳見表2。

3 討論

表2 三組手術前后角膜曲率比較

斜視矯正手術通過對眼外肌的后徙、移位、離斷、截除等操作改變眼外肌的緊張度，糾正斜視患者眼位。研究[5～8]發現，斜視矯正手術會對眼球的屈光狀態造成一定影響，引起術后屈光狀態變化的原因主要有眼瞼水腫、眼球壓力改變、鞏膜傷口愈合等因素。3/4左右的眼球總屈光力為角膜屈光力，角膜表面的形態變化影響角膜的屈光度；鞏膜、晶狀體核眼軸長度也會影響眼球的屈光度。關于斜視矯正手術后眼球屈光度變化及其持續時間，目前國內外研究結果不盡相同。Hong等[9]發現水平肌斜視矯正手術患者術后散光值升高，這種變化會持續到術后3個月。Fujikado等[10]對內斜視矯正手術患者術后隨訪發現，雙眼屈光參差度2.00 D以上患者占23%。Kutluturk等[11]發現斜視矯正術后患者短期內散光度會升高，但隨著時間延長，散光度可逐漸恢復正常。Noh等[3]的研究結果表明，外直肌后徙術后近視和散光加重，前房深度和角膜曲率可發生改變。Jung等[12]發現斜視矯正手術會引起晶狀體、前房和角膜等的變化，這些改變均為可逆性改變。

本研究納入的三組患者分別行下斜肌后徙術、眼直肌后徙術和眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術。下斜肌后徒術適用于患眼下斜肌強或上斜肌弱或另眼上直肌弱的上斜視及V形斜視伴下斜肌過強者；眼直肌后徙術適用于患眼固定性內斜視；眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術是一種新型的治療方式，適用于患眼大角度知覺性外斜視，現為臨床常用方法。我們觀察了三組手術前后眼球屈光狀態的變化，結果發現A組患者手術前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、角膜曲率、散光值均無明顯變化，提示下斜肌后徙術對眼球屈光狀態的影響不大。B、C組患者術后1周、術后1個月柱鏡屈光度升高，C組術后1周、術后1個月球鏡屈光度升高，但術后3個月與術前1 d相比差異均無統計學意義，提示眼直肌后徙術會對眼球屈光度造成一定影響，但術后3個月可恢復正常。我們還發現，B、C組患者術后1周、術后1個月散光值及距角膜頂點3 mm、5 mm區角膜曲率升高，術后3個月與術前1 d相比差異均無統計學意義，提示斜視患者眼直肌后徙手術后散光值可短期變化，角膜曲率變化局限在角膜中央5mm區域內，術后3個月均可恢復正常。本研究結果和前述研究結果近似。

研究發現，不同方式的斜視手術對患者術后屈光狀態的影響也不同。謝小華等[13]根據手術的眼外肌數目進行分組，發現斜視矯正手術眼外肌數目不同，術后屈光度變化情況也不同，但術后1個月時均可恢復至術前屈光狀態。尹婭楠等[14]研究了內直肌后徙、外直肌后徙和單眼一退一縮三種手術方式對屈光狀態的影響，發現不同術式對術后屈光狀態的影響不同，但均可恢復到正常狀態，恢復時間不盡相同。卜立敏等[15]發現單眼一條直肌后徙斜視矯正術后4周眼球屈光狀態有變化，而單眼一退一截直肌斜視矯正術對屈光狀態的影響可持續至術后8周。斜視矯正術后屈光度發生變化的原因尚未完全明確，Noh等[3]研究認為原因為手術傷口愈合造成的牽拉；Jung等[12]考慮斜視矯正術后屈光狀態變化可能與組織損傷、水腫有關。本研究發現下斜肌手術不影響術后屈光狀態，眼直肌后徙手術及眼直肌后徙聯合拮抗肌截除手術可短暫影響患者屈光狀態，但在術后3個月時均恢復正常。原因可能為術后眼直肌緊張度發生改變，引起眼球壁壓力改變，影響角膜徑線形態，導致屈折力發生變化；下斜肌后徙術對術后屈光狀態沒有明顯影響，可能與下斜肌止端附著部位距離角膜緣較遠有一定關系。

綜上所述，不同斜視矯正手術方式對患者術后眼球屈光狀態的影響不同，下斜肌后徙術后患者眼球屈光狀態無明顯變化，而眼直肌后徙術和眼直肌后徙聯合拮抗肌截除術后短期患者可出現眼球屈光度、散光值、角膜曲率升高，但在術后3個月時均可恢復正常。

[1] Hong SW, Kang NY. Astigmatic changes after horizontal rectus muscle surgery in intermittent exotropia[J]. Korean J Ophthalmol, 2012,26(6):438-445.

[2] 吳勁松,殷小龍,鄧燕,等.兒童水平斜視矯正術后眼球屈光狀態的變化[J].國際眼科雜志,2013,13(3):626-628.

[3]Noh JH, Park KH, Lee JY, et al. Changes in refractive error and anterior segment parameters after isolated lateral rectus muscle recession[J]. J AAPOS, 2013,17(3):291-295.

[4] Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conventional recession vs suspension recession ("hang-back") strabismus surgery: a pilot study[J]. Binocul Vis Strabismus Q, 2006,21(4):211-213.

[5] Al-Tamimi E, Al-Nosair G, Yassin S. Effect of Horizontal Strabismus Surgery on the Refractive Status[J]. Strabismus, 2015,23(3):111-116.

[6] Han J, Hong S, Lee S, et al. Changes in fusional vergence amplitudes after laser refractive surgery for moderate myopia[J]. J Cataract Refract Surg, 2014,40(10):1670-1675.

[7] Shi M, Jiang H, Niu X, et al. Hyperopic corneal refractive surgery in patients with accommodative esotropia and amblyopia[J]. J AAPOS, 2014,18(4):316-320.

[8] Gómez de Lia?o-Sánchez R, Borrego-Hernando R, Franco-Iglesias G, et al. Strabismus and diplopia after refractive surgery[J]. Arch Soc Esp Oftalmol, 2012,87(11):363-367.

[9] Hong SW, Kang NY. Astigmatic changes after horizontal rectus muscle surgery in intermittent exotropia[J]. Korean J Ophthalmol, 2012,26(6):438-445.

[10] Fujikado T, Morimoto T, Shimojyo H. Development of anisometropia in patients after surgery for esotropia[J]. Jpn J Ophthalmol, 2010,54(6):589-593.

[11] Kutlutürk I, Eren Z, Koytak A, et al. Surgically induced astigmatism following medial rectus recession: short-term and long-term outcomes[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2014,51(3):171-176.

[12] Jung JH, Choi HY. Comparison of preoperative and postoperafive anterior segment measurements with Pentaeam (R) in strabismus surgery[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2012,49(5):290-294.

[13] 謝小華,李武靚,呂露,等.斜視矯正手術前后眼屈光狀態變化的短期臨床觀察[J].國際眼科雜志,2015,15(12):2190-2192.

[14] 尹婭楠,劉桂香,劉桂波,等.水平斜視矯正術后眼屈光狀態變化[J].中國實用眼科雜志,2015,33(7):781-784.

[15] 卜立敏,楊積文,劉佳,等.斜視術后屈光狀態的動態分析[J].中國實用眼科雜志,2012,30(7):852-855.

承德市科技局項目(201121058)。

譚小波(E-mail: shijingssss@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.033

R779.6

B

1002-266X(2016)39-0097-03

2016-06-06)