全膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛效果觀察

周觀金，彭昊，周建林，陳森

(武漢大學人民醫院，武漢430060)

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全膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛效果觀察

周觀金，彭昊，周建林，陳森

(武漢大學人民醫院，武漢430060)

目的 觀察連續股神經阻滯鎮痛在單側全膝關節置換術(TKA)術后的鎮痛效果。方法 40例擬行單側TKA術的膝關節骨性關節炎患者采用隨機數字表法分為A、B組，各20例。兩組均于全身麻醉下行單側TKA。A組于全身麻醉前加用股神經傳導阻滯，B組則于單側TKA術后連接自控性輸注泵。根據視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后6、12、24、36、48h靜息狀態及運動狀態下患者疼痛程度。觀察兩組追加嗎啡情況，計算累計劑量。觀察兩組術后48h時患肢股四頭肌肌力，觀察兩組術后第2、3、4天患側膝關節的屈伸活動度。觀察兩組頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、心動過緩等術后并發癥發生情況。結果 術后6、12、24、36、48h時A組患者靜息狀態及運動狀態VAS評分均低于B組，P均<0.05。術后48h時A組嗎啡累計用量低于B組，P<0.05。術后第2、3、4天A組患側膝關節屈伸活動度均大于B組，P均<0.05。A、B組不良反應發生率分別為15%(3/20)、55%(11/20)，二者比較，P<0.05。結論 與經靜脈自控鎮痛比較，單側TKA術后應用連續股神經阻滯鎮痛方法鎮痛效果好，膝關節功能恢復好，且不良反應少。

膝關節骨性關節炎；連續股神經阻滯鎮痛；靜脈自控鎮痛；全膝關節置換術

膝關節骨性關節炎發病率隨年齡增長逐年升高，年齡≥60歲人群發病率高達60.1%[1]。全膝關節置換術(TKA)時目前常用的終末期膝關節骨性關節炎的治療方法，可重建膝關節功能[2]。但TKA術后患者常出現長時間、中重度疼痛，導致患者出現心慌焦慮、血壓升高，甚至導致血脂異常代謝、人體內環境紊亂[3]。以往臨床常用的TKA術后鎮痛方法有經靜脈自控鎮痛、經硬膜外自控鎮痛等，但長期療效差、不良反應多[4]。連續股神經阻滯是新興鎮痛方法，但臨床對其該鎮痛模式效果尚存在較大的爭議[4]。我們觀察了連續股神經阻滯鎮痛在單側TKA術后的鎮痛效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武漢大學人民醫院骨二科2014年9月～2015年9月間收治的擬行單側TKA患者40例，其中男17例、女23例，年齡56～78歲，體質量49～70 kg，均為膝關節骨性關節炎患者。 納入標準：①符合膝關節骨性關節炎的診斷標準[6]；②麻醉風險評定(ASA評分)為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥50歲；④患者對治療方案及術后鎮痛方式知情同意，并簽署知情同意書。排除存在凝血功能障礙、類風濕性關節炎、既往腰椎手術病史、神經功能缺陷、對試驗藥物過敏、心肺功能及肝腎功能不全、合并免疫性疾病者。40例患者采用隨機數字表法分為A、B組，各20例。兩組年齡、性別比例、體質量等資料具有可比性。

1.2 單側TKA術后鎮痛方法 兩組均于全身麻醉下行單側TKA。A組于全身麻醉前加用股神經傳導阻滯鎮痛，股神經阻滯鎮痛方法如下[6]：患者仰臥位，雙腿稍微分開，采用便攜式彩色二維超聲儀(美國索諾聲公司)，7～13 Hz高頻線陣探頭行超聲引導，于股動脈外側1 cm與腹股溝韌帶下2 cm相交處確定穿刺進針點。局部消毒、浸潤麻醉穿刺點后，穿刺針和神經刺激器相連，設置初始電流2 Hz、1 mA，30°角度進針，出現股四頭肌收縮、髕骨跳動后逐漸調節刺激電流0.3 mA，股四頭肌收縮時經穿刺針置管。置管后予0.2%羅哌卡因20 mL，30 min后測定股神經支配區域，如患者疼痛感消失，說明股神經導管位置正確。手術結束后經導管連接自控性輸注泵，輸注0.2%羅哌卡因6 mL/h輸注，單次藥量2 mL,間隔時間固定為30 min。 B組采用經靜脈自控鎮痛方法，于單側TKA術后連接自控性輸注泵。中舒芬太尼100 μg、布托啡諾4 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL,2 mL/h輸注，單次藥量0.5 mL, ,時間間隔固定為30 min。兩組患者術后常規口服塞來昔布200 mg/次，2次/d,輔助鎮痛。如患者自覺疼痛難忍,影響主被動功能鍛煉,VAS評分高于5分時,依實際情況給與嗎啡肌肉注射,并記錄其累計用量。

1.3 觀察方法 根據視覺模擬評分法(VAS)觀察兩組術后6、12、24、36、48 h靜息狀態及運動狀態的VAS評分。觀察兩組追加嗎啡情況，計算術后48 h時兩組嗎啡累計用量。觀察兩組術后48 h時患肢股四頭肌肌力[3]，觀察兩組術后第2、3、4天患側膝關節的屈伸活動度。觀察兩組頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、心動過緩等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同時間點兩組患者靜息狀態及運動狀態的VAS評分比較見表1。術后48h時觀察組、對照組嗎啡累計用量分別為(12.5±4.8)、(24.3±5.6)mg，二者比較，P<0.05。術后48h時A、B組股四頭肌肌力分別為(4.2±0.8)級、(4.1±0.7)級，二者比較，P>0.05。A組術后第2、3、4天膝關節屈伸活動度分別為72.7°±2.7°、89.0°±2.3°、100.0°±2.2°，B組分別為57.9°±1.7°、79.0°±2.2°、96.8°±2.0°，二者比較，P均<0.05。兩組患者均無下肢深靜脈血栓、肺栓塞、感染等嚴重并發癥發生。A組有2例患者惡心、1例嘔吐，不良反應發生率15%(3/20)。B組有3例惡心、2例嘔吐、2例嗜睡、3例皮膚瘙癢、1例尿潴留，不良反應發生率55%(11/20)。兩組不良反應發生率比較，P<0.05。

表1 術后各時點兩組患者靜息狀態及運動狀態的VAS評分比較(分,

3 討論

近年來，連續股神經阻滯鎮痛技術用于 TKA 術后鎮痛的報道逐漸增多，因其定位準確、阻滯效果確切、并發癥少，而獲得廣泛的運用。多項研究[7,8]表明TKA術后應用連續股神經阻滯鎮痛可獲得滿意的鎮痛效果，減少阿片類藥物的使用量，不良反應少，可更好的恢復膝關節的功能。最理想的鎮痛效果是僅僅阻滯膝關節局部的神經，而不影響其他部位，即取得最大的鎮痛效果而并發癥的發生率最小[9]。膝關節的神經支配來自于股神經、坐骨神經、股外側皮神經及閉孔神經的關節支，經由股神經分出的關節支支配患者疼痛最為敏感的膝關節前側，股神經得到完全阻滯后可已有效防止股四頭肌的痙攣，可明顯緩解患者TKA術后的靜息痛和運動痛。這在TKA術后患者行早期主、被動功能鍛煉時有積極的意義。

在本文研究中，A組患者術后48 h的靜息痛及運動痛VAS評分均明顯低于B組，且A組患者的VAS評分多在輕度疼痛區間，而A組患者VAS評分多在中度疼痛期間，這表明股神經阻滯鎮痛較靜脈自控鎮痛起效快，且鎮痛效果好。在術后第2天開始行應用CPM膝關節鍛煉時，A組的VAS評分均明顯低于B組。這表明，A組的患者更能耐受功能鍛煉時引起的運動痛。并在第2、3、4天A組患者膝關節活動明顯較PCIA組恢復良好。A組患者因能更好的耐受膝關節鍛煉時產生的疼痛，從而可以更好更快的恢復膝關節假體的功能。

連續股神經阻滯鎮痛多應用麻醉藥物阻滯局部神經，藥物濃度過高可能會引起血中濃度增高，產生毒性，因此選擇理想局麻藥十分重要。羅哌卡因在連續股神經阻滯鎮痛中廣為使用，其能有效的阻斷傷害性感覺傳導，避免疼痛感覺傳遞至中樞神經系統中，從而讓患者在一定時間段內感覺和運動神經阻滯分離。羅哌卡因的運動阻滯作用和程度與其濃度呈正相關，0.2%的羅哌卡因可達到最佳的鎮痛效果和最小的運動阻滯平衡。有學者提出，低濃度的羅哌卡因阻滯股神經時可能會引起股四頭肌肌力的下降，但各報道不一，目前尚無統一的觀點[10]。在本次研究中，兩組患者術后各時點股四頭肌肌力并無明顯差異，在術后第二天拔除引流管時，所有患者股四頭肌肌力均大于4級，不影響膝關節的主、被動功能鍛煉。另外，A組中羅哌卡因的使用并不需要聯合阿片類藥物，能夠滿足患者術后的鎮痛和功能康復的需要，這可避免因使用阿片類藥物而引起的不良反應。本研究中， A組追加嗎啡累計用量低于B組，說明其鎮痛效果明顯，顯著減少了阿片類藥物的使用量，這具有積極的臨床意義。因為術后嗎啡的應用會引起嗜睡、惡心、嘔吐等副作用，不可避免的會影響患者術后早期的膝關節功能鍛煉。

連續股神經阻滯鎮痛可能發生的并發癥主要包括穿刺感染、神經損傷、血管損傷、血腫形成[11]等。本組應用超聲和神經刺激器可準確定位股神經，提高阻滯的成功率。在操作過程中，應嚴格遵守無菌原則，規范操作，避免穿刺過程中神經血管的損傷及留置管口感染等并發癥。本研究中A組20例患者無一出現神經損傷、血管損傷、感染等并發癥。

綜上所述，與靜脈自控比較，單側全膝關節置換術術后應用連續股神經阻滯在TKA圍手術期的鎮痛效果明顯好，膝關節功能恢復好，且不良反應少。

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Analgesic efficacy of continuous femoral nerve block used after total knee arthroplasty

ZHOUGuanjin,PENGHao,ZHOUJianlin,CHENSen

(RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To observe the analgesic efficacy of continuous femoral nerve block (CFNB) used after total knee arthroplasty (TKA).Methods Forty patients undergoing unilateral TKA were randomly divided into two groups: group A and group B, 20 cases in each. Patients in group A took the femoral nerve block before TKA. Patients in group B received the controlled infusion pump after TKA. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate perioperative pain score at 6, 12, 24, 36 and 48 h after TKA. The cumulative dosage of morphine of both groups were recorded. We observed the limb femoral muscle strength of patients in both groups at 48 h after TKA. The range of motion of the two groups were observed and recorded on the 2nd, 3rd and 4th day after TKA. Meanwhile, the dizziness, nausea, vomiting, urinary retention, tachycardia and other postoperative complications occurred in both groups after TKA were observed.Results At 6, 12, 24, 36 and 48 h, the VAS scores of group A were lower than those of group B (allP<0.05). The dosage of cumulate morphine of group A was lower than that of group B (P<0.05). The average range of motion of group A on day 2, 3 and 4 after TKA was larger than that of group B (allP<0.05). The incidence of adverse reactions of group A was 15% (3/20), which was also lower than that of group B〔55% (11/20)〕(P<0.05). Conclusion CFNB has superior early analgesic effect to patient-control intravenous analgesia after TKA, as well as fewer adverse reactions and better knee function recovery.

knee osteoarthritis; continuous femoral nerve block analgesia; patient-control intravenous analgesia; total knee arthroplasty

國家自然科學基金資助項目(81301592)。

彭昊(E-mai: penghao5868@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.030

R684.3

B

1002-266X(2016)39-0088-03

2016-06-03)