右美托咪定與丙泊酚麻醉在肝癌介入術(shù)中的應(yīng)用效果比較

閆姮，劉東義，馮昌，趙鑫

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

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右美托咪定與丙泊酚麻醉在肝癌介入術(shù)中的應(yīng)用效果比較

閆姮，劉東義，馮昌，趙鑫

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

目的 比較以右美托咪定及丙泊酚為主的兩種麻醉性監(jiān)護(hù)方法用于經(jīng)皮穿刺肝癌介入術(shù)的效果。方法 選擇48例限期進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝癌介入手術(shù)的患者，隨機(jī)分為右美托咪定組和丙泊酚組，分別接受右美托咪定和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵注進(jìn)行麻醉性監(jiān)護(hù)。觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度、BIS值，術(shù)中瑞芬太尼用量，術(shù)前、術(shù)后動脈血CO2分壓(PaCO2)改變。結(jié)果 兩組患者術(shù)中均得到充分鎮(zhèn)靜，血壓、心率、脈搏氧飽和度較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。丙泊酚組術(shù)中呼吸頻率較術(shù)前明顯減慢，與右美托咪定組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。右美托咪定組阿片類藥物的用量顯著少于丙泊酚組(P<0.01)。丙泊酚組患者術(shù)后PaCO2增值高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 與丙泊酚相比，右美托咪定能為肝癌介入手術(shù)提供更好的呼吸穩(wěn)定性，同時減少阿片類藥物的用量。

肝腫瘤；介入手術(shù)；麻醉性監(jiān)護(hù)；右美托咪定；丙泊酚

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入手術(shù)的復(fù)雜程度及精細(xì)程度日益提高。與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、放療、化療相比，各種實體腫瘤的介入治療具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、住院時間短的優(yōu)勢。近年來，經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)、放射性粒子植入術(shù)等微創(chuàng)腫瘤治療方式日益受到人們的重視。與此同時，患者對無痛治療的要求日益提高，傳統(tǒng)的局部麻醉已不能滿足手術(shù)安全性及患者舒適性的需要。麻醉性監(jiān)護(hù)(MAC)是進(jìn)行淺表或短小手術(shù)患者在接受局部麻醉、區(qū)域麻醉或未用麻醉時，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的方法[1]。介入手術(shù)中MAC的應(yīng)用可減少手術(shù)操作及長時間制動給患者帶來的不適，同時減輕患者焦慮，使其更好地耐受手術(shù)，提高手術(shù)安全性。2014年12月～2015年12月,我們比較了右美托咪定及丙泊酚為主的兩種MAC方法用于經(jīng)皮穿刺肝癌介入術(shù)的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以原發(fā)性肝癌收入我院介入醫(yī)學(xué)科擬接受肝癌介入手術(shù)的患者48例，男27例、女21例，年齡(54.8±8.6)歲。體質(zhì)量(65.2±11.7)kg，ASA分級為Ⅱ級23例，Ⅲ級25例，排除已知合并心臟病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭及存在右美托咪定或丙泊酚應(yīng)用禁忌證者。簽署知情同意書后，將符合條件的48例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)和丙泊酚組(P組)，每組24例，分別進(jìn)行MAC下肝癌介入手術(shù)(射頻消融術(shù)各5例，粒子植入各19例)。MAC及手術(shù)操作分別由同一團(tuán)隊完成。

1.2 MAC方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h，無術(shù)前用藥。入室后開放靜脈，以乳酸林格氏液維持靜脈輸注。監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并給予面罩吸入6 L/min的氧氣。D組患者緩慢給予首劑量右美托咪定(0.8 μg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)(誘導(dǎo)時間>15 min)，手術(shù)過程中予0.4 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)泵入。P組患者給予首劑量丙泊酚(1 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)中予2 mg/(kg·h)丙泊酚持續(xù)泵入維持。兩組患者術(shù)中BIS值維持在60～80分，警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分維持在3分左右，使患者在保留自主呼吸、充分鎮(zhèn)靜、舒適情況下，能按照要求配合術(shù)者的操作。兩組均予瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)輔助鎮(zhèn)痛，維持患者平均動脈壓及心率在基礎(chǔ)值的20%范圍內(nèi)波動。術(shù)中患者平均動脈壓<75 mmHg時予麻黃堿5 mg靜注，心率<50次/min時靜注阿托品0.2 mg，可重復(fù)給予。出現(xiàn)呼吸頻率明顯降低時減少瑞芬太尼用量，SpO2<90%時予輔助通氣，必要時暫停瑞芬太尼輸注。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)中(手術(shù)開始后20 min)、術(shù)后(蘇醒后10 min)平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及BIS值變化，患者術(shù)中總的瑞芬太尼用量及不良事件發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后行動脈血氣分析(ABGA)，并記錄術(shù)前、術(shù)后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,行t檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，MAC過程順利，未發(fā)生不良事件。兩組患者術(shù)前及術(shù)后MBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)中兩組患者M(jìn)BP、HR較術(shù)前均有一定程度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P組患者術(shù)中RR較術(shù)前、術(shù)后明顯降低，與D組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者在6L/min面罩吸氧狀態(tài)下，圍手術(shù)期SPO2均無明顯變化。兩組患者BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中BIS值與術(shù)前、術(shù)后BIS值相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。兩組患者瑞芬太尼用量及手術(shù)前后PaCO2差值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。D組和P組術(shù)中瑞芬太尼的用量分別為(63.2±16.7)、(82.6±19.1)ng/(kg·min)，P<0.01，手術(shù)前后PaCO2的差值分別為(12.3±6.1)、(18.6±8.7)mmHg，P<0.01。

表1 兩組患者圍術(shù)期各參數(shù)比較

3 討論

經(jīng)皮穿刺肝癌介入術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的深度要求較低。然而，作為一種侵入性的有創(chuàng)治療，在實施經(jīng)皮穿刺射頻消融或粒子植入時，患者常感到脹痛不適，甚至產(chǎn)生緊張或恐懼心理，不能配合手術(shù)治療。單純的局部麻醉往往不能滿足手術(shù)安全性與舒適性的要求。這種情況下，理想的狀態(tài)是靜脈給予患者一定劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉性監(jiān)護(hù)，在保留自主呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下，患者能感覺舒適無痛并配合手術(shù)操作。這就要求介入術(shù)中應(yīng)用的藥物應(yīng)盡可能減小對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)[2，3]。

丙泊酚作為臨床常用的靜脈麻醉藥物，起效快，半衰期短，恢復(fù)迅速徹底，常被用于無痛人流、無痛胃腸鏡等有創(chuàng)操作的鎮(zhèn)靜，近年來亦被廣泛用于介入手術(shù)的麻醉性監(jiān)護(hù)。然而，丙泊酚鎮(zhèn)痛作用不明顯，同時，丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在劑量相關(guān)性抑制作用。為減少丙泊酚用量，需輔助應(yīng)用阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物[4～6]。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重作用，呼吸抑制輕，睡眠劑量可喚醒，并且可通過降低交感活性來降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，目前被廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)靜，而在肝癌等介入手術(shù)中的應(yīng)用國內(nèi)尚少有報道[7～9]。

本研究對比了以右美托咪定為主及以丙泊酚為主的兩種MAC方法用于經(jīng)皮穿刺肝癌介入術(shù)的有效性及安全性，結(jié)果顯示右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼MAC用于肝癌介入術(shù)時，同丙泊酚一樣能有效維持患者充分鎮(zhèn)靜，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，MBP、HR無明顯波動。本研究結(jié)果顯示，D組瑞芬太尼用量明顯少于P組，P組患者術(shù)中呼吸頻率明顯慢于術(shù)前水平及D組。本研究患者術(shù)中均給予6 L/min氧氣持續(xù)面罩吸入以預(yù)防缺氧，在這種情況下，兩組患者脈搏氧飽和度均維持正常，然而P組患者手術(shù)前后動脈血CO2分壓差值明顯高于D組，提示仍然存在低通氣和CO2蓄積。既往研究證明阿片類藥物能直接作用于腦干呼吸中樞導(dǎo)致劑量依賴性的呼吸抑制，能明顯抑制CO2誘導(dǎo)的呼吸興奮作用，當(dāng)阿片類藥物應(yīng)用過量時患者呼吸頻率常會顯著減慢[10，11]。同時，大劑量的瑞芬太尼增加了急性阿片藥物耐受和術(shù)后痛覺反跳的風(fēng)險，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛的加劇和止疼藥物應(yīng)用增加[12]。丙泊酚本身具有劑量依賴性的呼吸抑制作用，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜時呼吸抑制作用則較弱，同時，在本項研究中D組患者阿片類藥物應(yīng)用較少，故術(shù)中呼吸頻率無明顯變化，CO2蓄積輕于P組，呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定性更佳。

然而，本項研究并未納入臨床常見患有多種合并癥的患者，因此具有一定局限性。誘導(dǎo)過程中有2例患者出現(xiàn)一過性心率減慢及呼吸暫停情況，提醒我們在MAC實施前需全面評估患者麻醉風(fēng)險，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度、手術(shù)時間、介入醫(yī)師習(xí)慣和麻醉醫(yī)師熟練程度等決定是否能采取MAC，并選擇合適鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。應(yīng)對所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取一定預(yù)防措施，誘導(dǎo)期注意控制給藥速度，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整藥物用量，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控，及時應(yīng)對各種突發(fā)狀況。

綜上所述，以右美托咪定為主的MAC用于經(jīng)皮穿刺肝癌介入術(shù)能提供與丙泊酚同等的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時減少阿片類藥物的用量，提供更好的呼吸穩(wěn)定性。手術(shù)過程中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，預(yù)防并及時處理心動過緩的發(fā)生。

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