不同微創手術治療老年膀胱結石的效果比較

祝丹，唐曦，汪益民

(1成都醫學院，成都610000；2成都醫學院第一附屬醫院;3昆山市第二人民醫院)

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不同微創手術治療老年膀胱結石的效果比較

祝丹1，唐曦2，汪益民3

(1成都醫學院，成都610000；2成都醫學院第一附屬醫院;3昆山市第二人民醫院)

目的 探討不同微創手術治療老年膀胱結石的效果。方法 選取老年膀胱結石患者76例，依照微創腔內手術方式的差異分為A組26例、B組25例和C組25例，A組采取膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療，B組采取經尿道U100激光碎石術治療，C組采取氣壓彈道碎石術治療，比較三組患者治療效果。結果 A組患者手術時間明顯短于B組和C組，P均<0.05；A組患者手術成功率明顯高于B組和C組，P均<0.05，A組患者留置尿管時間明顯長于B組和C組，P均<0.05，A組患者結石直徑大于2.5 cm者結石手術成功率(100%)明顯高于B組(72.0%)和C組(74.6%)，P均<0.05。A組患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)改善情況顯著優于其他兩組，P均<0.05。A組患者不同直徑結石手術時間均明顯短于對照組，P均<0.05，三組患者出院前均經過B超檢查無殘余結石，尿常規檢查無明顯尿路感染情況出現，未出現切口感染等并發癥。結論 老年膀胱結石患者采用膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療效果優于經尿道U100激光碎石術及氣壓彈道碎石術。

膀胱結石；膀胱鏡；經皮CO2氣膀胱穿刺取石術；老年人

膀胱結石是泌尿科常見疾病之一，在傳統膀胱結石治療中采用開腹切開取石術，存在手術創傷大、術后并發癥多的弊端，不利于患者康復。隨著醫療技術的不斷進步，微創治療方法(膀胱鏡手術、激光治療、超聲碎石等)逐漸用于膀胱結石的治療，但效果不一[1，2]，尤其結石直徑較大者治療困難。2012年5月～2014年9月，我們比較了不同微創手術用于老年膀胱結石的安全性與有效性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年膀胱結石患者76例，臨床表現為尿流中斷、尿頻、尿急等，經KUB、B超、術后病理學等檢查確診為膀胱結石，排除嚴重心腦血管疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統紊亂患者。合并上尿路結石17例，合并前列腺增生癥43例，合并輸尿管結石7例，合并糖尿病、冠心病3例，合并高血壓7例。尿常規檢查患者均存在不同程度尿路異常，尿白細胞++～++++，合并發熱(最高體溫38.7 ℃)1例。手術前針對患者病情控制血壓、血糖，改善患者心肺功能等。根據治療方法不同將患者分為A組26例、B組25例和C組25例。A組男23例、女3例，年齡(74.5±9.5)歲，單發結石17例，多發性結石9例，結石直徑為(2.91±1.62)cm，其中結石直徑<1.5 cm者4例，結石直徑1.5～2.5 cm者12例，結石直徑>2.5 cm者10例。B組男23例、女2例，年齡(76.4±8.2)歲，單發結石19例，多發性結石6例，結石直徑為(2.83±1.69)cm，其中結石直徑<1.5 cm者6例，結石直徑1.5～2.5 cm者10例，結石直徑>2.5 cm者9例。C組患者男24例、女1例，年齡(73.1±8.6)歲，單發結石16例，多發性結石9例，結石直徑為(2.85±1.63)cm，其中結石直徑<1.5 cm者5例，結石直徑1.5～2.5 cm者12例，結石直徑>2.5 cm者8例。三組年齡、性別、結石直徑等方面具有可比性。

1.2 手術方法 患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。A組患者采取膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療，置入30度膀胱鏡，將氣腹機和膀胱鏡相連接，注入CO2建立氣膀胱，氣壓維持在10～14 mmHg。充盈膀胱后，采用膀胱鏡再次明確結石直徑、位置及數量等，在趾骨聯合上方做8～12 mm縱行切口，在膀胱鏡引導下刺入膀胱建立通道。針對單發結石患者，采用膀胱鏡專用閉合式膽囊結石鉗取出結石，多發結石者采用閉合式膽囊取石鉗取出結石。結石直徑大于10 mm者留置導絲重復穿刺取石。結石過于堅硬者重復穿刺。操作中可根據患者具體結石大小留置釋放導絲擴張肌層，注意不能將導絲帶出體外，縫合切口并放出CO2，留置雙腔導尿管。B組患者采取經尿道U100激光碎石術，C組患者采取氣壓彈道碎石術。在患者膀胱內插入輸尿管鏡，從輸尿管鏡通道插入激光光纖，或是插入彈道碎石桿，保持視野清晰，粉碎結石，推出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，取出結石。患者術后給予常規抗感染治療，合并前列腺增生癥者口服坦索羅辛藥物治療。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、住院時間、住院費用及留置尿管時間等，記錄手術成功率，觀察術后不良反應情況。測定患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)指標變化。B超復查術后無殘石，無排尿不暢癥狀為手術成功，手術成功率=手術成功例數/總病例人數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術治療效果比較A組不同直徑結石手術成功率均為100%；B組手術成功率為88%，其中結石直徑≤2.5cm結石手術成功率為100%，>2.5cm結石手術成功率為72.0%；C組手術成功率為92%，其中結石直徑≤2.5cm結石手術成功率為100%，>2.5cm結石手術成功率為74.6%，A組患者結石直徑大于2.5cm結石手術成功率明顯高于B組、C組，P均<0.05。A、B和C組結石直徑<1.5cm者手術時間分別為(8.45±2.24)、(13.46±2.93)、(13.67±2.96)min,結石直徑在1.5～2.5cm者手術時間分別為(12.84±3.59)、(24.16±4.62)、(27.96±5.28)min,結石直徑>2.5cm者手術時間分別為(20.09±4.29)、(38.46±8.04)、(39.25±8.57)min,A組與B、C組不同直徑結石手術時間比較，P均<0.05。三組手術治療效果比較見表1。

表1 三組手術治療效果比較

2.2 三組治療前后MFR及Ur比較 見表2。

表2 三組MFR及Ur比較

2.3 術后隨訪情況 A組患者均一次性碎石取石成功，無電切綜合征，未出現電解質紊亂及高碳酸血癥等。B組和C組患者由于結石較大、較硬，分別有1例治療失敗，轉為膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺術治療，均成功。三組患者患者出院前均經過B超檢查無殘余結石，尿常規檢查無明顯尿路感染情況出現，未出現切口感染、膀胱穿孔、尿露等并發癥，患者均得到隨訪，術后平均隨訪時間為8.7個月，B超復查無復發情況。

3 討論

膀胱結石是指膀胱內形成的結石，多見老年男性患者，除營養不良因素之外，引起膀胱結石的因素還包括感染、下尿路梗阻、尿道狹窄及腫瘤等[3～5]，臨床表現為尿頻、尿急等。在膀胱結石的治療中以取凈結石為主，若是存在感染可采用抗生素治療。目前膀胱結石手術方法主要包括經膀胱鏡下取石術、趾骨上膀胱切開取石術及體外沖擊波碎石術等。各種治療方法有各自優缺點，在眾多治療方法中，經尿道碎石取石術是使用最廣泛的一種。本研究結果顯示，A組患者手術成功率明顯高于B組和C組，差異有統計學意義；A組患者留置尿管時間明顯長于B組和C組，差異有統計學意義；A組患者住院費用明顯少于B組和C組，差異有統計學意義。三種手術方式均是近年常采用的微創腔內手術方式，以往研究表明采用經尿道氣壓彈道碎石術具有成功率高的優點，是較理想的一種膀胱結石治療方法，但采用這種手術方式針對多發結石及大直徑結石效果不佳[6，7]，本研究結果證實了這點，采用經尿道氣壓彈道碎石術，直徑小于1.5 cm和直徑在1.5～2.5 cm結石成功率均為100%，而針對直徑大于2.5 cm結石，成功率在74.6%，手術時間為(39.25±8.57)min，因此采用經尿道氣壓彈道碎石術無法很好取出大直徑結石，易致患者膀胱黏膜損傷。經尿道U100激光碎石術亦是常采用的一種微創手術，以往研究表明，經尿道U100激光碎石術能對各種密度結石起到很好的粉碎效果，但相關研究表明經尿道U100激光碎石術在操作中沖擊力較大[8～10]，易致結石位置出現變化，且針對大直徑結石，采用經尿道U100激光碎石術會延長手術時間，且手術視野受到限制，手術在處理大直徑結石中存在困難。亦有研究報告稱，經尿道U100激光碎石術更適合使用在直徑小于2.5 mm單純膀胱結石患者治療中[11～15]。本研究結果與以往報道一致，直徑小于2.5 cm結石，經尿道U100激光碎石術成功率均為100%，而大于2.5 cm結石，成功率為72.0%，手術時間為(38.46±8.04)min。膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術于2002年最早應用，其能在氣膀胱下操作，為手術操作提供足夠空間，亦能充分避免液體外滲情況。采用CO2作為介質，與傳統水介質相比，能為手術提供更加清晰的視野，出血情況下不會過多影響手術視野，相關研究表明采用膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術不會影響患者正常生理環境。膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術相對于其他手術方法而言，所需器械較簡單，能減少患者醫療成本，采用10 mm Trocar膀胱穿刺能反復取石，術中無需留置膀胱造痿管，且針對合并前列腺增生患者，能同時治療，避免反復隨之引起的尿道黏膜損傷，對患者創傷小，安全性高。從研究結果中可以看出，采用膀胱鏡下膀胱穿刺取石術，成功率均在100%，手術時間(12.28±5.27)min明顯短于其他兩組，未出現電解質紊亂及高碳酸血癥等。

總之，在老年膀胱結石患者的治療中，采用膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術，能縮短手術時間、住院時間，提高取石成功率，在采用膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石術中需使患者膀胱保持良好充盈狀態，若是多發結石，可先取除小結石，再采用鉗逐一取出大結石，合并前列腺增生者先取石再電切。

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天普研究基金支持項目(TPGL-UF201317)。

唐曦(E-mail:2392260500@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.034

R694.4

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1002-266X(2016)41-0096-03

2016-02-17)