進展期胃癌No12b組淋巴結清掃臨床分析

魯修明，梁松，方心安，徐皓

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237000)

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進展期胃癌No12b組淋巴結清掃臨床分析

魯修明，梁松，方心安，徐皓

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237000)

目的 探討進展期胃癌術中No12b組淋巴結清掃的意義和指征。方法 回顧性分析80例進展期胃癌術中加行No12b組淋巴結清掃患者的臨床資料，分析腫瘤大小、部位、Borrmann分期、組織類型、分化程度、浸潤深度、總體淋巴結轉移情況、12a組淋巴結轉移情況與No12b組淋巴結轉移的關系。結果 No12b組淋巴結轉移率為11.3%，腫瘤處胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結陽性患者No12b組淋巴結轉移率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結論 No12b組淋巴結轉移率較高，腫瘤發(fā)生部位、Borrmann分期、分化類型、No12a組淋巴結轉移情況對是否行No12b組淋巴結清掃有重要參考價值。

胃腫瘤；進展期胃癌；胃癌根治術；淋巴結轉移；淋巴結清掃

淋巴結轉移是進展期胃癌的主要轉移途徑，排除手術禁忌情況下，D2胃癌根治術為標準術式[1～4]，能顯著提高5年生存率。隨著臨床研究的進展，有專家提出應擴大淋巴結清掃范圍。本研究現(xiàn)對進展期胃癌術中加行No12b組淋巴結清掃80例患者臨床資料進行回顧性分析，探討No12b組淋巴結清掃的意義和指征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年3月～2015年9月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院胃腸外科進展期胃癌術中加行No12b組淋巴結清掃患者80例，男51例、女29例，年齡26～82歲，平均62.8歲。納入標準：①術前胃鏡活檢病理證實為胃癌；②術前均行腹部CT檢查，影像學診斷為進展期胃癌，排除遠處轉移；③術前均未行新輔助化療；④術中行D2胃癌根治術+No12b淋巴結清掃；⑤術后病理證實為進展期胃癌。

1.2 手術方法 患者入院后積極完善術前相關檢查，排除手術禁忌，于氣管插管麻醉下行遠端胃切除術36例(其中畢Ⅰ式吻合18例，畢Ⅱ式吻合8例，Roux-Y吻合10例)，全胃切除術44例(食管空腸Roux-Y吻合)，合并膽囊切除4例，聯(lián)合臟器切除3例。No12b淋巴結清掃方法：游離大網(wǎng)膜、橫結腸系膜前葉和胰腺被膜后，將肝向上牽拉，將十二指腸向下牽拉，充分暴露肝十二指腸韌帶，解剖肝固有動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈、膽總管。切開肝固有動脈血管鞘，清掃肝十二指腸韌帶左側No12a組淋巴結。切開肝十二指腸韌帶右側腹膜，暴露膽總管右緣，向下剝離至十二指腸，在十二指腸外側行Kocher切口，游離十二指腸側腹膜，向左翻轉十二指腸降部，顯露膽總管十二指腸后段，清除膽管旁淋巴結，至此No12b淋巴結清掃完成，單獨留做病理。術后予以抗炎補液治療，術后第2天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。率的比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例均手術順利，手術時間平均211.46 min，術后平均11.7 d治愈出院，其中淋巴瘺1例，經(jīng)禁飲食和完全腸外營養(yǎng)治療1周后治愈，一過性黃疸2例，出院前均恢復正常，無膽瘺、吻合口瘺、殘端瘺、出血等其他并發(fā)癥。共摘取No12b組淋巴結168枚，平均2.1個，No12b組淋巴結轉移9例，轉移率為11.3%。胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結陽性腫瘤No12b組淋巴結轉移率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而腫瘤大小、組織類型、浸潤深度(T分期)、淋巴結轉移情況(N分期)與No12b組淋巴結轉移無明顯關聯(lián)。見表1。

3 討論

在我國胃癌病死率居惡性腫瘤之首[5]，總體預后差，胃癌的主要轉移途徑為淋巴結轉移，約占進展期胃癌的75%[6]，在施行D2胃癌根治術中，淋巴結清掃為關鍵步驟，目前對胃癌根治術中淋巴結清掃范圍仍有爭議[7]，有學者認為對無淋巴結轉移的患者進行擴大范圍的淋巴結清掃并不能取得預期效果。亦有學者提出進展期胃癌施行D3根治術能提高長期生存率[8～10]。No12a組淋巴結清掃的意義已得到廣泛共識，第3版日本胃癌協(xié)會診療指南已將No12a組淋巴結列入第二站淋巴結，No12b淋巴結列為第三站淋巴結，有觀點認為肝十二指腸韌帶外側和被側的淋巴結主要與胰腺和十二指腸有關，前方和內(nèi)側淋巴結與胃有關[11]，但由于肝固有動脈和膽總管同處于肝十二指腸韌帶內(nèi)，特別是淋巴網(wǎng)的存在，使得胃癌淋巴結具有多向性、跳躍性轉移[12]，根據(jù)報告，術中評估較術后組織學診斷相比，明顯存在低估現(xiàn)象[13]，故術中是否行No12b淋巴結清掃值得探討。

表1 不同臨床病理特征與No12b組淋巴結轉移的關系

本組80例出現(xiàn)淋巴瘺1例，可能為術中淋巴管細小，未注意處理，術后經(jīng)禁食和完全腸外營養(yǎng)治療后治愈，提示術中對可疑的淋巴管均需結扎，避免術后淋巴瘺。黃疸2例，可能為清掃過程中熱損傷，或術中出血結扎膽管滋養(yǎng)血管致使術后血供不好引起，血供多能代償，從而出現(xiàn)一過性黃疸，術中應仔細解剖，盡量避免損傷膽管血管。我們在清掃過程中盡量使用超聲刀，既往減少熱損傷，又能徹底清掃淋巴結，將其連同周圍結締組織整塊切除，保持淋巴結和淋巴管的完整性，避免結扎引起癌細胞殘留。可見行No12b組淋巴結清掃是安全可行的，并未增加手術并發(fā)癥。

本組數(shù)據(jù)顯示進展期胃癌No12b組淋巴結轉移率為11.3%，所以進展期胃癌術中行No12b組淋巴結清掃是有意義的，有助于提高術后病理分期的準確率，判斷患者預后，同時實現(xiàn)R0切除，延長生存期。胃下部癌No12b組淋巴結轉移率增高，可能為12組淋巴結與第5組淋巴結關系密切。而12a淋巴結轉移的癌No12b組淋巴結的轉移率明顯增高，再次證明肝十二指腸韌帶內(nèi)存在密集淋巴網(wǎng)的可能。浸潤型、低分化型癌No12b組淋巴結的轉移率明顯增高，說明腫瘤惡性度仍是決定淋巴結轉移的關鍵因素。

根據(jù)以上結果，提示手術醫(yī)師術中根據(jù)探查情況，綜合腫瘤部位、Borrmann分期、腫瘤分化程度、No12a組淋巴結轉移情況，對胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結陽性腫瘤患者行No12b組淋巴結清掃，從而制定合理的手術方案，使得患者從中獲利，當然我們本組病例數(shù)量有限，有待于擴大樣本進一步證實。

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