腸癌患者根治術后腹腔內壓力變化及其對臟器功能的影響

陶琨，王昱，郁水華，王早早

(1航天中心醫院，北京 100049；2 北京大學腫瘤醫院)

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腸癌患者根治術后腹腔內壓力變化及其對臟器功能的影響

陶琨1，王昱1，郁水華1，王早早2

(1航天中心醫院，北京 100049；2 北京大學腫瘤醫院)

目的 觀察腸癌患者根治術后腹腔內壓力(IAP)變化及其對臟器功能的影響。方法 選擇接受腸癌根治術治療的93例腸癌患者，結腸癌38例，直腸癌55例。按照術后3 d內是否出現腹腔內高壓(IAH)分為對照組78例和觀察組(IAH組)15例。觀察兩組患者術后IAP變化特點，比較兩組術后呼吸功能、心功能、腎功能及消化功能的差異。結果 觀察組患者術后IAP均明顯高于對照組，以術后第1天上升最為明顯，差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組術后第3天動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血肌酐、血尿素氮和24 h尿量差異均無統計學意義(P均>0.05)；而觀察組術后排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間和術后排便恢復時間均明顯長于對照組(P均<0.05)。結論 腸癌根治術后早期IAP有一定程度升高，且會導致腸道功能恢復延遲，而對呼吸功能、腎功能及心功能無明顯影響。

腸腫瘤；腸癌根治術；腹腔內壓力；腹腔內高壓；臟器功能

正常情況下腹腔內壓力(IAP)波動于0～5 mmHg，對于腹部手術后及病情危重的患者IAP會有一定程度升高[1]。大量研究已證實急腹癥患者實施手術治療后IAP的升高是導致患者術后死亡的獨立危險因素之一[2]。對于擇期手術后IAP的研究相對較少，且多集中于原位肝移植及腹主動脈瘤這類“相對干凈”的手術[3]。手術治療作為治療腸癌患者主要方法之一，腸癌根治術需患者術前腸道準備，且手術本身改變了腸道的生理性結構導致腸道黏膜屏障破壞較為嚴重，此外術后往往需要大量補液及腸外營養，極易導致腸道黏膜水腫及腸源性感染，這些均可致IAP的升高，甚至引起腹腔間隔室綜合征(ACS)的發生[4]。研究顯示IAP會對全身各個系統產生不良影響，增加不良臨床結局[5]。目前國內外對腸癌根治術后IAP的變化特點及其對全身臟器功能的影響研究較少。本研究觀察了93例腸癌患者術后IAP變化特點，并探討其對臟器功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2015年6月航天中心醫院收治的腸癌根治術治療的93例腸癌患者，男57例、女36例，年齡48～78(65.52±6.49)歲；體質量指數19.35～28.46(23.57±2.54) kg/m2?；颊呔浶g中冰凍切片證實為腸癌，其中結腸癌38例，直腸癌55例。納入標準：①確診為腸癌患者，包括結腸癌和直腸癌；②年齡>45歲；③均為擇期手術；④既往無膀胱病史及前淚腺疾病史；⑤近1年內無腹部手術史。排除以下患者：①合并其他部位或類型的腫瘤及嚴重的心肝腎疾病者；②年齡≤45歲者；③因急腹癥接受急診手術者；④有膀胱疾病史或前列腺疾病史者；⑤合并腹腔積液者；⑥近1年內有腹部手術史。患者均簽署知情同意書，同意接受腸癌根治術治療，本研究經醫院倫理委員會批準后進行?；颊呔谌橄聦嵤藴实哪c癌根治術治療，手術當日及術后連續3 d均進行IAP的測量，并根據術后3 d內是否出現腹腔內高壓(IAH)分為對照組78例和觀察組(IAH組)15例，觀察組男9例、女6例，年齡(65.72±6.53)歲；體質量指數(23.62±2.04)kg/m2；結腸癌6例，直腸癌9例。對照組男48例、女30例，年齡(65.45±7.56)歲；體質量指數(23.54±2.18)kg/m2;結腸癌32例，直腸癌46例。兩組性別、年齡、體質量指數及腫瘤部位差異無統計學意義(P均<0.05)。

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1.2 IAP的測量方法 按照臨床上廣泛使用的間接測壓法[6]，即將測得的膀胱內壓力(ICP)作為IAP。具體操作如下：患者術前留置18F的Foley導尿管，將導尿管與三通閥連接，三通閥的另外兩端分別連接測壓管和尿袋；患者取仰臥位并自然放松，排空膀胱內尿液后用50 mL注射器由三通測壓管內注入生理鹽水25 mL(提前預熱至37.0 ℃)，當水柱平面穩定后以腋中線為零點讀取呼氣末水柱高度的數值作為IAP(單位為mmHg，1 mmHg=1.357 cmH2O)，3 min后重復測量1次，取兩次測量的最低值作為最終的IAP。

1.3 IAH的診斷標準 根據WSACS制定的標準[7]將IAP≥12 mmHg定義為IAH，且按照IAP升高程度分為四個等級：Ⅰ級(12～15 mmHg)、Ⅱ級(16～20 mmHg)、Ⅲ級(21～25 mmHg)和Ⅳ級(≥25 mmHg)。腹腔間隔室綜合征(ACS)定義為持續的IAP>20 mmHg且合并器官功能不全或衰竭?；颊呔谑中g當日及術后第1、2、3天各測定1次IAP，只要有1次IAP≥12 mmHg即歸入觀察組，其余則歸入對照組。

1.4 觀察指標 ①兩組患者術后IAP的變化；②兩組患者術后第3天的呼吸功能，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)和呼吸頻率(RR)；③兩組患者術后第3天的心功能，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)；④兩組患者術后第3天的腎功能，包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)和24 h尿量；⑤兩組患者術后消化功能，包括腸鳴音恢復時間、術后排氣恢復時間和術后排便恢復時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后IAP變化比較 觀察組患者手術當日及術后第1、2、3天的IAP均明顯高于對照組，以術后第1天上升最為明顯，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后IAP變化比較

2.2 兩組患者術后第3天呼吸功能比較 兩組術后第3天PaO2、SaO2和RR差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后第3天呼吸功能比較

2.3 兩組患者術后第3天心功能比較 兩組術后第3天MAP、CVP和HR差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后第3天心功能比較

2.4 兩組患者術后第3天腎功能比較 兩組術后第3天SCr、BUN和24 h尿量差異無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后第3天腎功能比較

2.5 兩組術后消化道功能比較 觀察組術后排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間和術后排便恢復時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 兩組術后消化道功能比較

3 討論

腹腔是機體內一個封閉的系統，因此在正常情況下有一定壓力，稱之為IAP，對于健康人來說通常IAP接近于零，而對于腹部手術后的患者多波動于3～15 mmHg[1]。而當腹腔內容物增多或者腹腔容積減少時會引起IAP異常升高，當IAP上升超過一定數值時(通常為12 mmHg)稱之為IAH，而當IAP≥20 mmHg且伴有器官功能不全是則稱之為腹腔間隔室綜合征(ACS)[7]。近年的統計學表明在危重患者中ACS的發生率高達15%，尤其是遭受嚴重創傷的患者，而一旦發生ACS患者病死率將大大升高，即使實施開腹減壓手術其病死率仍高達50%，而大量研究已證實IAH是導致ICU患者死亡的獨立危險因素之一[8]。

研究已證實超過95%的擇期及急診開腹手術后IAH的發生出現于術后3 d內[9]，因此筆者在術后3 d內連續監測IAP，結果發現腸癌根治術后IAH的發生率為16.13%(15/93)，這一結果略高于多數研究中提出的13%[10]，筆者考慮與以下原因有關：①本研究中選擇的病例較單一，均為腸癌根治術，該術式常需切除部分結腸，對于下消化道解剖改變較大，腸道黏膜和生物屏障破壞嚴重，易致腸道菌群移位引起術后感染等發生；②本研究中患者多為中老年人，平均年齡達到65.5歲，高齡、體質差亦是導致術后易發生IAH的重要原因之一。本研究中對患者術后進行連續3 d的IAP監測后發現IAP的升高在術后第1天最為明顯，之后會出現緩慢降低，自術后第3天基本已降至正常范圍內。提示在術后3 d內要警惕IAH的發生，進行常規的IAP監測便于及時識別IAH并進行相應處理。對于腸癌根治術后發生IAH的機制主要與以下幾點有關[10]：①腸癌根治術后引起腹壁張力降低；②部分患者因為腫瘤較大引起腸梗阻或合并腹水導致腹腔內容物增多；③術中應激產生毛細血管滲漏綜合征引起腸道水腫；④部分患者合并腸源性感染或腸道缺血引起腹內壓增高；⑤其他，如機械通氣的影響。

筆者進一步研究了IAH患者術后第3天時各個臟器系統功能的改變，結果發現對照組和IAH組患者術后第3天PaO2、SaO2、RR、HR、MAP、CVP、SCr、BUN和24 h尿量差異均無統計學意義；而觀察組患者術后排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間和術后排便恢復時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義。研究發現，對于腹部術后IAP模型，當術后IAP超過46 mmH2O將會導致動物死亡，主要死因為難以逆轉的呼吸衰竭[11]。Bradiley等[12]研究認為術后發生IAH可引起腎前性腎衰，表現為腎血流量及腎小球濾過濾的降低，最終引起少尿?？傮w來說，術后IAH對于臟器功能的影響機制主要有以下幾點[13]：①減少靜脈回心血量及心輸出量；②增加氣道壓力降低肺順應性；③腹內壓的升高減少了腹腔內血流引起腎臟血流減少導致腎前性少尿；④腹腔內缺血導致臟器缺血缺氧引起損傷；⑤腸道解剖結構破壞及腹內高壓引起腸道菌群移位引起腸源性感染。筆者發現IAH患者腸道運動功能的恢復最易受到影響，表現為腸鳴音恢復和排氣及排便時間延遲，這主要與腸道黏膜缺血水腫與腹內高壓互為惡性循環從而引起腸道動力恢復延遲有關。提示腸癌根治術后要注意腸道動力的恢復，必要時給予適當處理。

綜上所述，腸癌根治術后早期IAP有一定程度升高，且會導致腸道功能恢復延遲，而對呼吸功能、腎功能及心功能無明顯影響。因此術后應加強腹內壓監測，及時復查CT，警惕腹內高壓發生。

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(收稿日期：2016-06-10)

國家自然科學基金資助項目(81402346)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.020

R735.3

B

1002-266X(2016)41-0061-03

2016-07-10)