三級綜合醫(yī)院評審中病區(qū)藥品管理質量持續(xù)改進實踐分析

余志剛，王 景

（1．四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000； 2．四川護理職業(yè)學院，四川 成都 610100）

三級綜合醫(yī)院評審中病區(qū)藥品管理質量持續(xù)改進實踐分析

余志剛1，王 景2

（1．四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000； 2．四川護理職業(yè)學院，四川 成都 610100）

目的 規(guī)范醫(yī)院病區(qū)藥品管理，促進病區(qū)藥品管理質量持續(xù)改進，保障患者用藥安全。方法 結合三級綜合醫(yī)院評審的要求條款，從病區(qū)藥品目錄制訂、藥品基數(shù)管理、藥品貯存與養(yǎng)護、高危藥品管理、麻醉藥品和一類精神藥品及急救藥品管理等方面實行統(tǒng)一的管理，制訂持續(xù)改進的方法和流程，并進行分析和效果評價。結果 通過藥劑科直接干預和護理部的密切配合，規(guī)范了病區(qū)備用藥物管理，提高了病區(qū)護理人員管理意識，各病區(qū)高危藥品、麻醉和一類精神藥品、急救藥品管理合格率達90%以上，各病區(qū)藥品管理更加符合等級醫(yī)院評審中的要求。結論 實施制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理措施，用于該院病區(qū)藥品的管理，成效顯著。

病區(qū)；藥品管理；質量改進

原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》是開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)，其第三章“患者安全”、第四章“醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進”中明確指出，藥事和藥物臨床應用管理是用藥全過程的管理；對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。我院醫(yī)院病區(qū)藥品的日常領用、貯存、養(yǎng)護、使用等均由護理人員完成，往往缺乏藥學專業(yè)技術人員的監(jiān)督和指導，如果管理不科學、不規(guī)范，會出現(xiàn)藥品質量問題，影響患者用藥安全[1]。雅安市人民醫(yī)院藥劑科自2004年初起，以等級醫(yī)院評審為契機，由藥劑科牽頭聯(lián)合醫(yī)務科、護理部成立病區(qū)藥品質量管理小組，強化醫(yī)院藥事管理職能和發(fā)揮藥學專業(yè)技術優(yōu)勢來干預病區(qū)藥品管理，制訂了適合本院的病區(qū)藥品質量管理制度和標準、工作流程，開展藥劑科全院培訓與護理部自主學習和培訓相結合，醫(yī)務科、藥劑科督導檢查與護理部內部評分相結合，兩年來對全院22個病區(qū)的藥品管理取得了實效，保證了病區(qū)藥品管理的持續(xù)改進[2]?，F(xiàn)報道如下。

1 現(xiàn)狀調查

參照《實施患者安全目標指南》中藥柜內藥品管理及有風險的藥品管理規(guī)范要求[3]，由醫(yī)務科、藥劑科、護理部組成的質量管理小組成員于2014年2月至3月先后2次對全院22個病區(qū)的急救等備用藥品開展全面、仔細地監(jiān)督檢查，包括備用藥品用量小、儲存少，監(jiān)管容易忽略的科室，如介入室、放射科、同位素室等，收集匯總各病區(qū)的急救備用等藥品各方面數(shù)據(jù)，對病區(qū)藥品管理現(xiàn)狀進行記錄。

存在問題：根據(jù)各病區(qū)藥品管理現(xiàn)場收集匯總數(shù)據(jù)結果，分類分析病區(qū)急救等備用藥品管理中主要存在以下幾個方面的問題。病區(qū)藥品管理制度、措施缺乏，無執(zhí)行依據(jù)；救急藥品未統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一位置、統(tǒng)一擺放標識；護理人員交接班中有關藥品的效期無登記或登記不符，存在快失效藥品未監(jiān)控管理甚至過期藥品出現(xiàn)的情況，藥品儲存條件不符合要求，需避光保存的藥品如維生素 C、維生素K未能按要求保存[4]；麻醉、精神等特殊管理藥品、高危藥品未放置專門區(qū)域，無專門標識標簽，登記記錄不完整，大部分護理人員對藥品管理知識缺乏，對急救藥品、備用藥品、高危藥品和冷藏藥品的管理知識知之甚少。

原因分析：無系統(tǒng)規(guī)范的病區(qū)藥品管理制度、操作規(guī)程，病區(qū)藥品90%以上臨床科室無專職管理人員；相關人員培訓缺乏，缺乏藥品知識，護理人員藥品的保管和質量意識不強，長期不規(guī)范操作形成慣性思維，如護士從藥房領回的藥品無包裝盒，把不同規(guī)格甚至不同藥名的藥品混放在同一格內，造成藥品混放，批號、效期五花八門；病區(qū)藥品管理無記錄或記錄不規(guī)范，無定期檢查更新，如使用已過期的藥盒存放非過期藥品，或使用其他藥盒存放另外種藥品；部分臨床科室治療室狹小，硬件條件差，急救車破舊，無冰箱儲存設施，未設置專門藥品儲存區(qū)域，特殊管理藥品、高危藥品、外用藥、患者臨時用藥與儲備藥均無法分區(qū)。

2 方法

2．1 設立藥品質量管理小組，建章立制

抓住等級醫(yī)院復評契機，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，分析醫(yī)院病區(qū)藥品管理存在的問題，在藥事管理與藥物治療學委員會（DTC）上設立藥品質量管理小組，由藥劑科主任、護理部醫(yī)務科長共同負責，藥劑科庫房、調劑組長、臨床藥師、各病區(qū)護士長共同參與，藥劑科組織實施，解決此前病區(qū)藥品管理單一由護士管理，缺乏藥學專業(yè)技術指導，缺乏醫(yī)療質量控制和藥學部門的監(jiān)督的模式。在DTC框架下，醫(yī)院制訂制度及工作流程，建立質量控制標準，達到統(tǒng)一標準和質量控制指標，建立三級質量控制管理體系，護理部和藥劑科進行有效溝通和積極合作，醫(yī)務部門加強考核管理，促進病區(qū)藥品管理質量持續(xù)改進，制訂一系列病區(qū)藥品管理制度，如《高危藥品管理制度》《病區(qū)急救等備用藥品質量管理制度》等，各科室根據(jù)疾病特點建立合適的藥品及合適的藥品儲存基數(shù)，由科室提交備藥申請，報藥劑科交藥事管理與藥物治療學管理委員會審核通過。

2．2 加強培訓，責任到位

藥劑科藥品質量管理小組的成員每月深入臨床科室，對臨床護理人員進行藥品管理及使用知識的現(xiàn)場指導，散發(fā)資料，包括收集藥品說明書、醫(yī)院藥訊專題設置病區(qū)藥品管理專刊，制度、工作流程、檢查表格等系列資料等，并由臨床藥師進行全院培訓及針對各科專題內容的培訓，以提高全院藥學人員、護理人員對藥品管理和使用的認識，明確全院藥品管理人員的職責，增強其責任感，統(tǒng)一全院各臨床科室的藥品檢查、管理模式。

2．3 建立病區(qū)藥品質量監(jiān)測考核指標，促進質量改進

由藥品質量考核小組制訂考核措施，評分細則，每月固定時間對全院病區(qū)藥品管理情況做監(jiān)督檢查，將監(jiān)督檢查情況報醫(yī)務部門，醫(yī)務科將病區(qū)藥品管理納入全院質量目標考核內容，采取考核扣獎，發(fā)送整改通知等形式，充分利用醫(yī)院OA系統(tǒng)將質量檢查通報和考核信息發(fā)布到每一位管理人員，管理人員依據(jù)整改要求負責制訂改進方法和流程。質量考核小組在下月檢查中對上月存在的問題進行專項重點檢查，督促進一步規(guī)范和完善病區(qū)藥品管理，形成常態(tài)化考核機制。病區(qū)藥品質量管理小組每月對全院各病區(qū)藥品進行量化檢查評分：總分100分，包括規(guī)范的制度建立與制訂10分，藥品貯存與養(yǎng)護60分，藥品使用30分。

3 效果

2014年4月至2015年7月中旬，醫(yī)院質量管理小組依據(jù)標準，科學運用質量管理工具干預病區(qū)藥品管理，對病區(qū)藥品質量管理切實改進，現(xiàn)各病區(qū)麻醉和精神藥品、高危藥品、急救藥品管理基本符合規(guī)范要求，檢查科室85種病區(qū)儲存藥品管理情況，未按要求貯存、未規(guī)范放置和藥品過期的數(shù)量均較干預前改進明顯，見表1。

表1 結合三甲評審標準干預藥品管理前后情況比較（種）

干預后抽查醫(yī)院所有臨床病區(qū)藥品管理合格率并與管理前相比較，合格率達90%以上，見表2?？梢姡t(yī)院病區(qū)藥品管理前混亂，無統(tǒng)一標準管理，護理人員管理意識淡薄，患者用藥質量安全得不到保障，在“三甲復審”期間，由藥劑科、護理部、醫(yī)務科多部門協(xié)作主動干預管理病區(qū)藥品，在醫(yī)院“三甲復審”時間短、任務重的情況下，采取分工合作，明確責任，藥劑科實施全員統(tǒng)一培訓和分級培訓、針對性指導；護理部實施統(tǒng)一工作流程和內部評分制；醫(yī)務科實施嚴格考核措施包括績效考核、下發(fā)整改通知、公開公布考核信息等手段，管理取得了很好的效果，解決了用藥安全隱患，病區(qū)藥品質量管理符合條款要求，加強了全院質量管理意識，提升了全院質量管理水平。

表2 干預管理前后抽查病區(qū)藥品管理合格情況比較

4 結語

藥品管理內容不只是藥劑科內部藥品管理，全院只要有藥品使用和儲存的地方藥學部門和藥學技術人員都有責任去監(jiān)督管理或直接參與管理，而醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會必須成立專門的藥品質量管理組織，以行政手段推動藥品質量管理的持續(xù)改進。在衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審標準和“質量萬里行”檢查標準中，病區(qū)藥品管理已作為醫(yī)療機構藥事管理的一項內容[5]，但我院病區(qū)藥品藥劑科以往未觸及管理，護士藥品管理知識欠缺，管理意識不夠，管理方法不科學，考核措施不嚴、不到位，是造成病區(qū)藥品管理差的基本因素。實行全院統(tǒng)一規(guī)范化管理模式后，保證了急救、備用、高危、冷藏藥品的管理質量，通過總結先進的經驗和方法，探索出一套適合醫(yī)院自身特點的管理方法，可在我院其他管理領域推廣應用。

[1]翟所迪，張曉樂．病房藥品管理的持續(xù)改進[J]．中國護理管理，2007，7（3）：12－13．

[2]楊旭芳，宣彩君．持續(xù)質量改進在病區(qū)高危藥品管理中的應用[J]．中國藥房，2009，20（13）：971－972．

[3]李國紅，周力灝．實施患者安全目標指南[M]．北京：科學出版社，2009：30．

[4]劉世林，楊曉蓉，黃 亮，等．結合JCI標準加強我院病區(qū)科室藥品管理[J]．中國藥房，2012，23（29）：2 724－2 725．

[5]張 波，梅 丹．醫(yī)院高危藥物管理和風險防范[J]．中國藥學雜志，2009，44（1）：3－6．

Practice Analysis of Continuous Im p rovem ent on Quality M anagem ent in the W ard M edicine during Three G rade Com p rehensive Hospital Accreditation

Yu Zhigang1，Wang Jing2
（1．Yaan People′s Hospital，Yaan，Sichuan，China 625000； 2．Sichuan Nursing Career Academy，Chengdu，Sichuan，China 610100）

Ob jective To standardize the management of drugs in the hospital ward，improve the quality of the medicine management in the ward，and ensure the safety of the patients．M ethods With the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation，the unified management was implemented in the aspects of pharmacy，medicine，pharmacy，medicine storage and maintenance，high risk drugs，narcotic drugs and emergency medicine management．Continuous improvement methods and processes were developed and the effect was analyzed and evaluated．Resu lts Through the direct intervention of the Department of Pharmacy and the close cooperation of the nursing department，the ward alternate medication management was standardized，the management awareness of the ward nurses was improved，and the qualification rate of the high－risk drugs，narcotic and psychotropic drugs，emergency medicine management in the ward reached 90% and above，making the wards more in line with the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation．Conclusion The implementation of the institutionalized，standardized and systematic management in the hospital wards is effective for the management of drugs．

ward；drug management；quality improvement

R952

A

1006－4931(2016)04－0099－03

余志剛（1972－），男，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電話）0835－2862024（電子信箱）maomaocao2012＠163．com；王景，女，講師，主要從事護理管理工作，本文通訊作者，（電子信箱）378145715＠qq．com。

2015－09－10)