超聲對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值與臨床綜合分析

許文勝 李濤 張彤迪 吳文新 王一

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

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超聲對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值與臨床綜合分析

許文勝 李濤 張彤迪 吳文新 王一

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

目的 總結分析胰腺實性假乳頭狀瘤的超聲表現特點，探討超聲在胰腺實性假乳頭狀瘤診斷中的應用價值。方法 通過分析23例經手術病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤的超聲表現，總結其二維及彩色超聲特點，評價其對該種少見疾病診斷的準確性。結果 胰腺實性假乳頭狀瘤在其單發/多發、位置、大小、包膜完整性等方面均有一定的特點。根據內部回聲可分為實性為主型、囊實混合型、囊性厚壁型等三種類型，其超聲表現各不相同。結論 超聲可為這種少見疾病的診斷提供了一種很有價值的方法，結合患者的年齡、性別及臨床表現更可增加診斷的準確性。

超聲檢查； 胰腺實性假乳頭狀瘤； 診斷； 鑒別診斷

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)，癥狀多不典型，檢查手段主要依賴CT、MRI、超聲，但特征性表現不明顯，加之發病率低，致其臨床確診較為困難，本研究回顧分析了經手術及病理證實的病例資料，旨在探討彩色多普勒超聲對其診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2007年12月至2015年4月經手術病理證實的SPTP患者23例，其中女18例，男5例，年齡16～45歲，平均27.6歲。6例因上腹部不適，隱痛，特別以餐后明顯而就診，另17例無明顯不適，常規體檢超聲發現“上腹部包塊”而要求進一步檢查。患者血、尿淀粉酶及腫瘤標志物結果均在正常范圍。

1.2 儀器和方法 使用PHILIPS IU22和SIEMENS S2000大型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭中心頻率3.5 MHz。所有患者均在空腹8～10 h后，行超聲檢查，先常規行腹部臟器如肝、膽、胰、脾、雙腎和腹腔檢查，然后通過橫切及縱切觀察胰腺區腫塊的特點，如腫塊所在胰腺的部位、形態、大小、包膜有無及是否完整、邊界、內部回聲特點及CDFI/CDE所示血流信號情況。并注意胰腺周圍腹膜后有無淋巴結異常腫大，肝、脾等臟器有無轉移病灶。

2 結 果

2.1 超聲聲像圖特點 23例SPTP均為單發腫塊，16例位于胰尾，占總數69.6%，2例位于胰體，約占8.7%，5例位于胰頭約占21.7%。腫塊最小者范圍約2.1 cm×1.6 cm×1.4 cm，最大者范圍約17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm。包膜完整者22例占95.7%，僅1例界限欠清。22例均呈外生性生長或大部分位于胰腺外，均未見主胰管受壓擴張。23例按內部回聲可分為實性為主型5例占21.7%，囊實混合型15例占65.2%，囊性厚壁型3例占有13%，其中3例腫塊在其實性成份中可見斑片狀鈣化灶，大部分腫塊內部或其邊緣壁內僅見短條狀彩色血流信號。超聲結果提示：胰腺占位性病變-結合臨床除外實性假乳頭狀瘤。

2.2 術后病理特點 23例腫塊均由病理結果證實為實性假乳頭狀瘤。鏡下表現為可見纖維性包膜，腫瘤細胞可見囊性、實性和假乳頭狀結構，實性區域腫瘤細胞大小差別不明顯，呈圓形或橢圓形，偶見核分裂像，細胞質透明。假乳頭狀區域以纖維血管為軸心，形成分支狀的乳頭，瘤細胞呈復層或多層排列，被覆在乳頭表面。

典型病例：患者女，21歲、漢族，主因體檢發現胰腺占位，于2014年3月7日入院。腹部超聲檢查：胰尾巨大囊實性占位，無反酸、燒心，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發熱、寒戰。查體：T 36.0 ℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 108/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，心肺檢查未見明顯異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波。上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。患者否認結核、傷寒及急慢性胰腺炎病史，無外傷史。超聲檢查：胰尾區可探及范圍約7.5 cm×6.7 cm×6.3 cm囊實混合性腫塊，以囊性為主，呈分隔狀，外形規整，可見明顯包膜。該腫塊與脾臟分界尚清。CDFI、CDE：腫塊內可見星點狀彩色血流信號。超聲診斷：胰尾區囊實混合性占位(圖1)。腹部CT平掃及強化均提示不除外胰腺實性假乳頭狀瘤。患者腹腔鏡下行胰體尾、脾切除。術后病理示：胰尾實性假乳頭狀瘤，脾臟未受累(圖2)。

3 討 論

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)亦稱實性乳頭狀上皮瘤、實性或囊性腺瘤及胰腺囊實性腫瘤等。WHO(2010)消化系統腫瘤分類中統一命名為實性假乳頭狀瘤[1]。其組織來源尚有爭議。M.Kasmahl等[2]，根據其免疫組化表現推測，其并非來源于胰腺組織而是來源于因組織器官發生過程中胰腺組織內可能融入的少量生殖細胞，此觀點說明了SPTP多見于青春期女性的特點。SPTP是一種低度惡性腫瘤，在所有胰腺腫瘤中發生率不足1%[3]。SPTP的流行病學特點是性別和年齡傾向性，好發于青春期及中年女性,男性發病率僅4%左右[4]，但男性及老年女性中惡性程度較高。

SPTP臨床表現沒有特異性，部分因上腹隱痛不適來診與普通消化系統疾病無明顯不同。多數由常規體檢超聲掃查發現，本組研究中占74%。其實驗室檢查結果如血、尿、淀粉酶，腫瘤標志物如CA125、CA19-9，AFP等對該病診斷亦無明確價值，本組病例中上述結果均為陰性。

影像學檢查尤其超聲掃查在胰腺占位的存在及SPTP的提示中具有重要價值。為了提高超聲診斷的準確性，首先應了解SPTP的病理特點：(1)其為低度惡性，故很少發生局部浸潤、遠隔臟器及淋巴結轉移[5];(2)胰尾、胰頭發病率高，本研究中約90%發生于胰頭、尾部，體部僅約占10%；(3)大部分具有包膜(本研究中僅1例包膜欠清晰，余均具有較完整包膜)；(4)大體病理腫瘤可見囊性、囊實混合性及實性三種表現(本研究中似以囊實混合性多見占65%)；(5)腫瘤較大(本研究最大者17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm)，且易外生性生長多不造成主胰管擴張[6]。根據SPTP以上病理特點不難理解其超聲聲像圖特點：(1)胰腺內或向外生長的圓形或橢圓形腫物，以胰頭、胰尾多見；(2)腫物可呈實性、囊實混合性及囊性伴厚壁，部分可見斑片狀鈣化，實性部分以低回聲多見，囊性部分透聲差；(3)腫物多見邊界清晰完整包膜回聲；(4)一般不伴主胰管擴張；(5)臟器轉移及淋巴結轉移少見；(6)腫物血供不豐富，CDFI/CDE實性部分及囊壁可見星點狀彩色血流信號。

超聲能夠顯示腫瘤的位置、大小、形態且根據超聲表現，結合其性別、年齡等特點可以做出SPTP的提示，本研究16例均得到病理證實。但在日常超聲實踐中應注意與以下胰腺病變相鑒別：(1)胰腺癌，多發于胰頭區，浸潤性生長，多呈實性低回聲，常引起主胰管及肝內外膽管擴張，患者以老年男性多見，晚期可轉移，黃疸及惡病質明顯。CA19-9、CEA等可升高；(2)胰腺囊腺瘤(癌)表現為壁薄的單房或多房束性病灶，形態不規則，多位于胰體尾部，可分為漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤，其腹痛、腹脹、惡心嘔吐及黃疸等癥狀、體征似較SPTP明顯，是需謹慎鑒別的病變之一；(3)非功能性胰島細胞瘤，與SPTP容易混淆，但前者實性部分血供較豐富；(4)胰腺假性囊腫，依據病史進行鑒別非常關鍵，胰腺假性囊腫多有急性胰腺炎或外傷史。

有研究[7]表明，SPTP的CEUS(超聲造影)表現具有一定的特點，但不足以說明CEUS比常規超聲檢查對SPTP的確診具有更大的優勢。SPTP的超聲表現具有自己的特點，但并不具有特異性，也絕不是金標準，如何提高超聲對SPTP的診斷價值，筆者認為在充分熟悉其聲像圖特點的前提下，結合該病的臨床特點如年輕女性多見，多為單發，遠隔器官及淋巴結轉移少見等，再排除聲像圖表現相似易致混淆的病變如囊性變的無功能胰島細胞瘤，胰腺假性囊腫等，超聲對SPTP的診斷提示會對臨床醫師有很大幫助。當然，如能行超聲引導下穿刺活檢則可確診。國內大宗病例研究顯示[8]，積極手術切除腫瘤及復發轉移病灶，患者可獲得長期生存。

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