品管圈活動在ICU機械通氣患者床頭抬高依從率管理中的應用

羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

品管圈活動在ICU機械通氣患者床頭抬高依從率管理中的應用

羅桂芝 李星 魯玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

目的:通過使用品管圈管理工具提高ICU機械通氣患者床頭抬高依從率，持續(xù)護理質量改進，確保危重患者的安全。方法:2015年4～10月我科成立護理質量品管圈，調查科室護理工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定對策，規(guī)范化培訓，通過采取相應的措施來提高床頭抬高的依從率。結果:床頭抬高依從率由改善前的19.12%提高到2015年10月的86.44%。結論:品管圈活動能提高機械通氣患者床頭抬高依從率，有利于護理質量的持續(xù)改進。

品管圈活動;機械通氣;床頭抬高;依從率

機械通氣患者是發(fā)生呼吸機相關性肺炎(VAP)的高危人群，據(jù)報道10%～20%接受有創(chuàng)機械通氣的患者發(fā)生VAP［1］。床頭抬高低成本，低風險，簡單易行，2014年美國衛(wèi)生保健流行病學會和美國感染疾病協(xié)會(AHEA/IDSA)更新的“急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略(2014版)”中仍推薦將抬高床頭30°～45°作為基本預防策略［2］。目前國內ICU機械通氣患者床頭抬高的依從率普遍不高［3-4］，針對這一問題，我科2015年4～10月將品管圈(QCC)活動應用于機械通氣患者床頭抬高依從率的管理，進行為期6個月的持續(xù)質量改進，取得了初步成效，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈品管圈小組成員共8名，由本科室7名護士和1名護士長組成。學歷:本科6名，?？?名;成員在ICU工作年限:1～3年2名，3～6年4名，6年以上2名。該小組人員學歷及工作年限結構搭配合理，活動采集數(shù)據(jù)可信度高。2015年4月7日首次品管圈會議民主選舉產生圈長1名，輔導員1名，秘書1名，圈員5名。經(jīng)全體組員投票確定活動主題為“提高ICU機械通氣患者床頭抬高的依從率”。品管圈小組名為“優(yōu)度圈”，并制定圈徽。活動時間為2015年4～10月。

1.2 現(xiàn)狀調查及分析

1.2.1 調查時間2015年4～7月。

1.2.2 調查內容及方法調查對象為ICU收治的機械通氣1 d以上、無床頭抬高禁忌癥及體位為仰臥位的患者。調查工具采用美國危重癥護理學會(AACN)推薦的VAP床頭抬高核查量表［2］，并結合科室實際形成最終調查表進行調查，所有調查患者均已排除床頭抬高禁忌癥，包括低血壓、生命體征不穩(wěn)定、低心臟指數(shù)等不允許床頭抬高以及醫(yī)療護理操作時中斷床頭抬高、需要俯臥位、嚴重顱腦疾病、腰麻術后、骨科術后體位特殊要求者［2］。共設8∶00，11∶00，15∶00，18∶00，22∶00，2∶00 6個監(jiān)測時間點，每日每個時間點指定1名小組成員為調查員。調查步驟為:(1)確認目前是否存在床頭抬高禁忌證。(2)測量床頭抬高角度。(3)記錄數(shù)值。床頭抬高角度讀數(shù)方法:自動床直接讀取實際床頭抬高度數(shù)，手動床采用自制角度測量儀測量。床頭抬高依從判定標準為床頭抬高≥30°，且身體未下滑，依從率計算公式:

1.3 調查結果共調查1365例次機械通氣患者(排除禁忌155例次)，床頭抬高≥30°未下滑261例次，依從率19.12%。

1.4 目標設定采用標桿法設定目標值，參考國內已發(fā)表文獻中報道的三級甲等醫(yī)院ICU經(jīng)改善后床頭抬高依從率的平均值［3，5-6］，設定目標到2015年10月我科護士對機械通氣患者床頭抬高依從率≥60%。

1.5 原因分析明確目標后，QCC小組召開會議，采用頭腦風暴方法及因果分析圖管理工具對調查結果進行分析討論。歸納總結原因有4個方面:(1)醫(yī)務人員方面。年輕護士較多，對抬高床頭意義認識不夠，主觀能動性不強;相關專業(yè)知識缺乏，缺乏培訓;很多護士喜歡慣性思維，觀念錯誤，認為抬高至20°已經(jīng)很高了;對患者的評估能力不足，護理煩躁患者時與醫(yī)師溝通不足。(2)患者方面。清醒患者拒絕抬高床頭;肝昏迷患者煩躁時無法用藥物鎮(zhèn)靜，導致抬高床頭后容易下滑，增加工作量;因血透導管位置問題導致抬高床頭至30°時CRRT引血不暢，而被迫降低床頭抬高角度;個別患者體重超標，搬動困難，床頭高容易下滑，工作量增大致不能及時調整下滑體位。(3)管理方面。無明確床頭抬高標準，無相關的操作指引，無溫馨提示牌，監(jiān)督檢查力度不夠。(4)設備方面。科室患者多致病床緊張，少許病床是舊床，不能抬高床頭，還有部分病床是其他科室?guī)?，均沒有角度指示標識，調配中心設備不足。最終通過因果關聯(lián)圖確定3個真因:缺乏指引、缺乏培訓、監(jiān)督力度不足。

1.6 對策及實施

1.6.1 規(guī)范化培訓方式為理論授課和操作示范，各指定1名小組成員作為培訓老師。理論培訓30 min，一課兩講，以保證人人聽課。授課內容包括VAP相關預防知識、ICU患者床頭抬高的好處和不良反應，相關改進措施落實方法。操作示范采用小組培訓的形式，內容包括ICU患者床頭抬高的方法、節(jié)力原則、床頭角度測量方法。先由1名小組成員對12個組長進行培訓，然后由組長對相應的組員培訓，培訓結束后進行考核，確保質量。

1.6.2 制定操作指引根據(jù)科室收治病種的實際情況，制定相關操作指引。操作流程圖見圖1。

圖1 ICU患者床頭抬高操作指引流程圖

1.6.3 補充角度標識卡及溫馨提示牌。本科室有10%的病床缺乏床頭抬高角度標識卡，導致護士無法準確判斷床頭抬高的角度。針對這一問題，利用紙塑板及金屬墜制作1/4圓形大小的床頭抬高角度標識卡懸掛于床頭兩側，分別用紅黃綠3種顏色來區(qū)分＜15°，15°～30°和31°～45°的區(qū)域，隨著床頭抬高的程度，通過讀取金屬墜落于何種顏色區(qū)域來判斷床頭抬高的角度，避免了護士對患者床頭抬高角度的錯誤判斷。在床尾床頭卡欄內插入床頭抬高溫馨提示牌，圖片內容是提示護士注意加強患者體位管理的標識，文字是“親，床抬高了嗎?”時刻提醒護士注意患者的體位問題。

1.6.4 加強質控及反饋采用三級質控方法。品管圈小組成員負責第一級質控，每天早、晚、夜班都有小組人員當班，這一成員負責監(jiān)督、提醒、規(guī)范其他護士的床頭抬高操作行為。每班的組長負責第二級質控，負責加強護士的知識培訓，指導護士進行體位難達標患者的管理，并向護士長報告工作。第三級質控由圈長或病區(qū)護士長實行，包括利用交接班時間強調床頭抬高的重要性，對病區(qū)進行日常巡查，負責床頭抬高方案的全面監(jiān)督與實施。同時每周向全科護士通報床頭抬高依從率結果，對存在問題及時改進。

1.7 評價方法2015年8～10月共對1814例次患者(排除禁忌202例次)進行床頭抬高依從性調查顯示床頭抬高≥30°未下滑1568例次，依從率86.44%，并與品管圈活動改善前后床頭抬高依從率進行比較。

1.8 統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 改善前后床頭抬高依從情況比較例(%)

3 討論

3.1 品管圈活動提高了ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率通過品管圈活動使ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率得到了提高。在活動開始前，ICU護士對機械通氣患者床頭抬高的依從率為19.12%，說明護士對床頭抬高普遍意識不強。開展品管圈活動后，全體圈員運用品管圈科學的方法，對ICU機械通氣患者床頭抬高依從率低的根本原因進行分析，采取針對性的措施予以解決。通過對全科護理人員進行規(guī)范化培訓，制定床頭抬高操作指引，提高了護士對床頭抬高的意識、專業(yè)知識水平和操作技能;通過制作床頭抬高溫馨提示牌并放置在醒目位置，從視覺上使護士經(jīng)常被提醒;定期的依從率結果通報能及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中存在的問題并及時采取措施，從而提高了執(zhí)行力。品管圈活動實施后床頭抬高依從率提高至了86.44%，達到了預期的目標。

3.2 開展品管圈活動提高了護理人員的整體素質通過此次活動，小組成員各負其責，查找資料、收集數(shù)據(jù)、制作幻燈、設計床頭抬高溫馨提示牌等工作都在規(guī)定時間內出色完成。品管圈活動達到了活動開展前制定的目標，使護士體會到了自我價值實現(xiàn)的成就感，工作積極性得以提高，增強了團隊合作的意識和能力。活動中小組成員不畏困難、不斷學習，提高了護士分析問題及解決問題的能力。通過成果發(fā)布，提供了全院品管圈交流平臺，讓大家取長補短，培養(yǎng)了護士的綜合能力，有利于護理質量的整體提高。

3.3 品管圈活動成果需要持續(xù)鞏固通過品管圈活動使床頭抬高依從性得到了很大提高，護士不斷反復地提醒與監(jiān)督使床頭抬高的意識提高，品管圈小組成員增加檢查的頻率，同時在科內護士微信群中強調機械通氣患者床頭抬高的重要性、禁忌證等，每周將床頭抬高依從率檢查結果公布，并對不依從次數(shù)較高的護士給予警告。這樣使品管圈活動成果持續(xù)鞏固。

4 小結

雖然此次品管圈活動的目標已達到，但實際床頭抬高的依從性的比例還有待提高，同時臨床中仍有許多有待改進的護理工作，希望通過品管圈活動在科內形成一種“人人為質量負責，人人參與質量改進”的積極向上的工作氛圍，使持續(xù)質量改進成為一種文化、一種習慣，而且成為一種團隊工作內容，能更好地服務于護理事業(yè)［7］。

［1］Skrupky LP，McConnell K，Dallas J，et al.A comparison of ventilator -associated pneumonia rates as identified according to the National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians criteria［J］.Crit Care Med，2012，40(1):281-284.

［2］Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al.Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals:2014 update［J］.Infect Control HospEpidemiol，2014，35(8):915-936.

［3］陳芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創(chuàng)機械通氣患者床頭抬高實施的執(zhí)行［J］.中華護理雜志，2009，44(1):55-57.

［4］唐芳華，黎艷，郭靖，等.危重病人床頭抬高依從性的調查分析［J］.護士進修雜志，2012，27(15):1392-1393.

［5］方丹嬪，張海英，蔣秋紅，等.品管圈活動對提高床頭抬高依從性預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(4):773-786.

［6］李妍，郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護理雜志，2014，49(1):40-43.

［7］鐘朝嵩.品管圈實際演練法［M］.廣州:廣東經(jīng)濟出版社，2008: 1-48.

2016-07-29)

(本文編輯劉學英)

510280廣州市南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科

羅桂芝:女，大專，護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．050