社區-家庭延續性護理服務模式在社康護理工作中的應用

張福英 唐永艷 馬亮

社區-家庭延續性護理服務模式在社康護理工作中的應用

張福英 唐永艷 馬亮

目的:探討對慢性疾病患者在院內治療基礎上實施社區-家庭延續性護理服務模式的效果。方法:選擇我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，隨機等分為對照組與延續組，對照組給予常規院內用藥治療及護理，做好出院指導工作;延續組在對照組基礎上增加實施社區-家庭延續性護理服務護理。觀察兩組患者滿意度及其慢性疾病相關知識掌握情況。結果:延續組患者滿意度明顯較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05);對照組疾病認知能力、疾病治療過程、藥物使用及日常生活習慣等指標評分均低于延續組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論:針對出院后慢性疾病患者實施社區-家庭間延續性護理服務，患者對于臨床護理服務感到滿意且對慢性疾病知識掌握度較好。

社區-家庭延續性護理;社康護理;慢性疾病;影響

臨床所指慢性疾病是一類疾病的統稱，包括各種慢性心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病等，此種疾病特點即為病程治療時間較長、對機體健康威脅較大等。目前我國醫院對于慢性疾病的治療現狀為患者在醫院內接受一段時間治療后出院，在家進行療養，過一段時間繼續住院等如此反復的過程。患者不愿意長期住院包括多方面因素，如經濟壓力及患者心理情緒壓抑等情況造成，因此慢性疾病患者出院后的延續性護理已經成為一種社會性問題，有待研究［1-2］。延續性護理概念最早由美國提出，指患者在疾病治療期間發生不同治療地點轉移中為其提供連續性護理與治療服務。有研究發現，大部分患者在住院期間病情得到良好控制，但出院后家庭護理過程中會出現一定健康問題，針對此種現狀，開展社區-家庭延續性護理服務模式已經刻不容緩［3］。我院對社區慢性疾病患者在院內治療基礎上實施社區-家庭延續性護理服務模式效果好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，隨機等分為對照組與延續組，對照組中男21例，女9例;平均年齡(59.10±5.40)歲;疾病類型包括高血壓病22例，糖尿病8例。延續組中男19例，女11例;年齡為(62.20±4.10)歲;疾病類型高血壓病20例，糖尿病10例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組患者接受常規院內治療措施，患者出院時由護理人員對其做好出院指導，告知及時定期來院復查的時間，與家屬交換聯系方式，以便及時了解患者家庭護理情況，及時給予指導，告知患者用藥重要性，指導其在手機上設置鬧鐘，每日定時服藥。告知其應保持健康運動及生活方式，進行合理飲食安排，保持良好心態，護理人員應定期與患者保持聯系，傾聽患者主訴。做好健康指導，教會糖尿病患者本人及其家屬如何注射胰島素，告知高血壓病患者如何正確測量血壓，并囑咐家屬及時記錄結果，適當運動，定期來院復查。延續組給予社區—家庭延續性護理，具體為:(1)社康護理主要意指在慢性疾病患者出院后接受社區與家庭護理相結合的護理模式。首先醫院應登記患者住址，與其社區醫院建立醫療聯系與互助，建立網絡共享系統，將患者信息共享給社區醫院，由社區醫院接收對患者提供延續性護理服務。(2)患者出院后應前往所在小區的社區醫院進行登記，社區醫院醫護人員應全面掌握患者住院時治療及用藥情況，為患者全面制定社區康復護理計劃與家庭照護計劃，建立社區病歷，其中需要記錄患者家庭藥物治療、日常生活習慣、飲食內容、每日血壓情況、血糖測量結果、運動過程、主訴機體狀況等內容［4］。待患者返回醫院進行復查時可攜帶社區病歷記錄機體健康情況，有助于醫院方面對患者社康護理過程進行評價［5］。(3)建立社康服務小組，社區醫院應針對負責范圍內小區所有慢性疾病患者進行統計，登記基本資料，根據患者疾病特點與主要存在的護理診斷，社區定期開展疾病知識與健康宣教活動，定期進行上門服務，做好社區宣傳工作。(4)社區護士應與患者家屬保持良好溝通，為其制定家庭護理計劃并囑咐實施，社區應設置門診慢性病咨詢處，以方便家屬或患者本人及時了解相關情況。社區應定期在小區內組織疾病講座，舉辦義診與免費體檢活動，做好疾病并發癥出現先兆與應對知識宣傳，讓患者重視，與家屬保持溝通，了解其疾病治療現狀與主觀感受，讓其保持舒適心情，積極接受社區干預，配合家庭護理服務。(5)社區應培養專業型的慢性疾病康復護理人才，醫院應定期派專業型醫療人員進行下社區活動，指導協助完成護理查房、協助舉辦疾病知識講座、進行專業技能培訓、指導慢性疾病病情管理、健康宣教等。社區應成立專業護理團隊，提高社區護理人員自身專業素質與技能掌握，并定期培訓，社區康復小組應充分發揮自身能力，在患者家庭與社區康復過程中扮演好咨詢者、照顧者的角色［6］。(6)提供家庭與電話隨訪，及時了解患者治療情況及遵醫行為，鼓勵患者傾訴，了解其心理狀態，及時進行干預。

1.3 觀察指標觀察患者對延續性護理服務滿意度，觀察患者對疾病相關知識掌握程度。

1.4 統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料的比較采用t’檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者滿意情況比較(例)

2.2 兩組患者慢性疾病康復護理知識掌握情況比較(表2)

表2 兩組患者慢性病康復知識掌握情況比較(分，)

表2 兩組患者慢性病康復知識掌握情況比較(分，)

習慣對照組3077.16±1.02 72.04±1.04 77.63±1.00 75.63±1＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05疾病治療組別例數疾病認知能力過程了解藥物知識健康生活.02延續組3092.10±2.16 90.45±2.05 91.48±2.05 90.27±2.00 t’值50.30743.86633.25935.717 P值

3 討論

延續性護理是從美國引進的一種新型護理理念，其護理目標為解決患者目前疾病治療過程中存在的護理問題，通過延續性家庭及社區共同干預措施加強其對于疾病相關知識的理解力，從而提高自我疾病護理能力。家庭是患者疾病治療過程中較為重要的單位，當患者結束一段療程返回家庭中時，依據慢性疾病特點，患者仍舊需要接受全面護理干預與督促治療，而此時家庭成員與社區護理人員的責任較大。我院通過加強對慢性疾病患者實施社康護理服務，即由社區醫院與家庭成員共同完成照護工作，為患者制定家庭護理計劃，由社區護理人員負責定期隨訪并指導，提高患者遵醫能力與疾病治療信心，定期去醫院復查。患者治療進展受到家庭與社區護理質量的影響，雙方之間促進合作，可保持患者出院后也可以接受全面照顧行為，提高其治療依從性與主動性，最終形成良好循環［7］。

有研究顯示［8］，對于慢性疾病患者而言，出院后接受院外社區與家庭延續性護理服務，大部分患者表示對延續性護理服務感到滿意且患者對于慢性疾病院外康復護理相關知識了解程度較高。本研究結果顯示，對照組接受常規院內治療與護理措施，大部分患者對服務滿意度一般且對疾病相關知識了解度不夠。延續組做好出院指導工作，登記患者家庭住址，與社區醫院建立患者病歷資料網絡共享系統，聯合社區醫院共同提供社康護理措施，社區護理人員應與家屬保持聯系，為家庭護理制定計劃，共同為患者提供延續性護理措施，大部分患者表示滿意且對慢性疾病康復知識掌握度較高。

綜上所述，慢性疾病如高血壓病、糖尿病等多發于老年患者，且疾病需要接受長期治療與護理措施，大部分患者會采取間斷式入院治療，而醫院護理人員只能滿足其住院期間的身心需求并進行健康指導工作，而患者出院后，其家庭護理質量得不到保障。針對此種情況，應積極實施社康護理服務，即建立醫院與社區、社區與家庭之間的護理聯系，社區護理人員定期上門隨訪，指導家屬家庭護理要點，為患者提供健康指導工作，大部分患者對于延續性護理服務感到滿意且對慢性疾病知識掌握度較好。

［1］金逸，施雁，龔美芳，等.以慢性病患者為中心的延續性護理模式的實施與效果［J］.中華護理雜志，2015，50(11):1388-1391.

［2］王志恒.老年慢性病患者延續護理的研究進展［J］.齊魯護理雜志，2016，22(3):58-60.

［3］孫曉，施雁，王西英，等.對社區慢性病患者延續護理服務真實需求的調查［J］.中華現代護理雜志，2014，20(1):4-7.

［4］王麗，常利杰，吳浩，等.醫護綁定式團隊中社區護士對慢性病管理的作用［J］.中華護理雜志，2015，50(6):743-747.

［5］景麗偉，王愛平，閻蕾，等.基于聚類分析的社區慢性病老年人家庭訪視護理需求分類的研究［J］.中國醫科大學學報，2015，44(8):758-760.

［6］耿桂靈，宋彥玲，肖玉華，等.醫養結合理念下老年慢性病患者延續護理模式構建分析［J］.護理管理雜志，2015，15(6): 381-382.

［7］齊越，孫宏，蘇姍姍，等.院外健康護理指導對老年慢性病患者生活質量及心理的影響［J］.中華現代護理雜志，2014，20 (14):1651-1655.

［8］洪艷群，方躍平.醫養護一體化管理模式在社區老年慢性病病人管理中的應用［J］.護理研究，2016，30(3C):1102-1103.

Application of community-family continuity nursing service model in community nursing

ZHANG Fu-ying，TANG Yong-yan，MA Liang(Futian People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518023)

Objective:To explore the effect of community-family continuity nursing service model for chronic disease patients on the basis of in-hospital treatment.Methods:Selected 60 patients with chronic diseases admitted in our hospital from February 2015 to February 2016 and randomly divided them into control group and continuation group.The control group received routine hospital treatment and nursing care as well as good instruction about the discharge from the hospital.The continuation group was treated with community-family continuity nursing care on the basis of treatment in the control group.The patients’＇satisfaction and chronic disease related knowledge were observed in the two groups.Results:The satisfaction degree of patients in continuation group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).The scores of disease cognitive ability，disease treatment process，drug use and daily living habits in the continuation group were lower than those in the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Regarding the community-family continuity nursing for patients with chronic disease，the patients are satisfied with clinical care and have a good knowledge of chronic disease after discharge.

Community-family continuity nursing;Community nursing;Chronic disease;Effect

2016-07-25)

(本文編輯劉學英)

518023深圳市廣東省深圳市福田區人民醫院荔村社康

張福英:女，本科，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．063