護理干預管理對預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的作用

王玉華 顧衛東 張玉萍 奚雪梅 鄭麗菊

護理干預管理對預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的作用

王玉華 顧衛東 張玉萍 奚雪梅 鄭麗菊

目的:探討老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的有效管理方法。方法:2016年1～8月我院通過成立醫院靜脈血栓防治管理組、組織培訓、采取基本預防、藥物預防、物理預防、制定預防DVT健康教育計劃、編寫健康教育手冊、靜脈血栓護理指導小組督導預防術后下肢深靜脈血栓(DVT)。結果:經培訓后護士DVT相關知識和操作技能的考核成績有顯著提高(P＜0.05)，20例患者中僅1例患者發生術后下肢深靜脈血栓。結論:綜合干預明顯提高護理人員DVT相關知識水平和操作技能，能早期識別老年髖部骨折術后DVT高危因素并積極防范，降低DVT發生風險。

老年人;髖部骨折;深靜脈血栓

髖部骨折是一種嚴重威脅老年人健康與生命的常見骨科疾病［1］。隨著社會人口老齡化的增速，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增［2］。手術是髖部骨折的主要治療方法，深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髖部骨折等大手術后常見的最嚴重的并發癥之一［3］。實施科學有效的護理措施對降低深靜脈血栓非常重要。有研究［4］指出，臨床護理人員已經意識到DVT預防護理的重要性，但臨床上缺乏DVT預防的統一規范和標準。為規范DVT預防管理，提高臨床醫護人員對DVT的預防能力，降低DVT發生率，現將我院2016年綜合干預預防髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的管理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～8月在我院創傷骨科行髖部骨折手術患者20例，男6例，女14例。年齡≥60歲，平均年齡(77.1±8.4)歲。人工股骨頭置換5例，人工髖關節置換7例，骨折切開或閉合復位內固定術8例。合并高血壓病11例，糖尿病3例，同時有高血壓病、糖尿病者2例，同時合并有高血壓、腦梗死、慢性支氣管炎感染、膽結石等3種以上疾病者4例。2016年1～8月我院共培訓護士36名，均為女性。年齡22～44歲。大專16名，本科20名。

1.2 方法

1.2.1 成立醫院靜脈血栓防治管理組參考2009版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，結合臨床制訂DVT防治管理實施方案，管理小組由分管業務副院長牽頭，護理部、醫務科負責;下設靜脈血栓護理指導小組，組長為護理部主任，組員為創傷外科、骨科、胃腸外科、泌尿外科、普外科、ICU護士長等，均具有主管護師以上職稱，熟悉DVT預防的相關知識，具有一定的督導能力。

1.2.2 組織培訓舉辦DVT相關知識集中培訓，培訓對象為創傷外科、骨科、ICU等DVT高發科室醫護人員，培訓內容分理論知識和操作技能部分，理論知識包括DVT的病因、高危因素、臨床表現、危害、預防、治療等專題講座;操作技能培訓重點為功能鍛煉的方法，如何進行足趾、踝關節屈伸運動、股四頭肌等長收縮、患肢肌力訓練，壓力抗栓泵和靜電治療操作流程等。每位護士培訓前后就相關知識和操作技能進行考核，要求培訓后專業理論考核成績≥80分，操作技能考核成績≥85分為合格。骨科和創傷外科醫護人員定期輪轉。

1.2.3 預防措施

1.2.3.1 創傷外科和骨科患者統一使用Autar下肢深靜脈血栓危險因素評分和預防措施表，在每例患者入院8 h內、手術當天、病情變化時及肢體活動能力改變時都進行一次評估，評分≤10分為低危，11～14分為中危，≥15分為高危，根據評分結果給予相應的預防措施，低危患者給予基本預防，中危和高危患者及時匯報醫師，在基本預防的基礎上遵醫囑給予物理預防和藥物預防。

1.2.3.2 基本預防(1)體位。抬高患肢30°，避免在膝下墊枕，避免靜脈受壓。(2)飲食宜清淡、低脂、低膽固醇、高纖維素，戒煙戒酒，控制體重，控制血糖血脂，鼓勵多飲水，每日2000～3000 ml，保持大便通暢。(3)鼓勵早期作主被動功能鍛煉，術后在病情允許的情況下盡早下床活動，勤翻身，鼓勵做深呼吸和咳嗽動作。(4)保護靜脈，穿刺動作應輕柔，避免在同一根靜脈反復穿刺，盡量避免下肢靜脈穿刺。(5)術中規范下肢止血帶應用，減少術中止血帶的壓迫時間，保持合適的壓力。(6)每天觀察DVT的癥狀，定時測量雙下肢周徑，量周徑的位置分別為踝上5 cm、膝下10 cm、膝上15 cm，同時評估患者肢體有無腫脹、疼痛感，以及皮膚色澤、溫度等變化。(7)基本預防措施貫穿術前、術中、術后。

1.2.3.3 藥物預防術后遵醫囑常規給予低分子肝素鈣皮下注射和(或)華法林口服等，皮下注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方，預灌針劑針筒內留有0.1 ml空氣，注射完畢后停留10 s再拔針，從而減少針尖處的藥液殘留導致皮下出血的發生，拔針后需按壓5～10 min，避免熱敷。使用抗凝藥期間，觀察有無出血現象。

1.2.3.4 物理預防遵醫囑給予氣壓治療、中醫定向透藥治療等物理治療，通過袖帶充氣產生的梯度壓力均勻序貫地加壓于小腿的下1/3、中間及上1/3，通過周期性充氣和排氣，促使肢體產生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善肢體血流緩慢現象，防止凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，從而有效預防下肢深靜脈血栓形成。開始時間根據醫囑，一般于術后當天進行。若已懷疑深靜脈血栓形成，禁止采用物理預防。

1.2.3.5 重點關注老年髖部骨折中DVT高危患者，在其床頭電子顯示屏安全欄有警示提醒，主動落實預防措施，班班交接。

1.2.3.6 靜脈血栓護理指導小組負責制定大手術后預防DVT健康教育計劃;組織編寫圖文并茂的健康教育手冊，在患者入院時發放;制作骨科功能鍛煉操作光盤，在每個病房的電視機固定時間段播放示范。根據病情，在患者可耐受的情況下，指導患者和家屬配合做好主被動功能鍛煉。

1.2.4 督查與改進

1.2.4.1 靜脈血栓護理指導小組負責制定DVT預防護理質量標準，同時將骨科大手術后DVT發生率列入創傷外科和骨科護理質量監測指標之一。醫院DVT防治管理組、靜脈血栓護理指導小組、護士長夜查房等采取定期檢查和隨機檢查相結合的方式，考核評價各班次護士DVT評分是否正確、預防措施落實情況、健康教育計劃執行情況。DVT護理指導小組對督查中存在的問題在護士長會議上進行點評、分析并提出改進措施;對護理不能獨立解決的問題及時上報院靜脈血栓防治管理組討論，協同處理。

1.2.4.2 靜脈血栓護理指導小組負責制定DVT上報制度和流程，患者住院期間一旦發生DVT必須通過院內OA平臺等方式主動上報;對上報不及時或瞞報、漏報者納入考核。靜脈血栓護理指導小組對上報的DVT進行現場查看并指導，患者出院時跟蹤記錄DVT治療結果，出院后1周內常規電話隨訪，必要時上門回訪。

1.2.4.3 醫院每季度召開DVT防治管理組會議，舉行DVT防治工作經驗交流，組織典型案例討論分享，提高醫護人員院內DVT防治意識，提升DVT預防能力。

1.3 評價指標統計護士培訓前后DVT相關理論知識和操作技能考核成績、DVT發生情況。對出現DVT相關癥狀、體征者行彩色多普勒超聲檢查結果確診。

1.4 統計學處理應用SPSS 17.0軟件包對數據進行處理和分析，計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 護士培訓前后專業理論和技能考核成績比較(表1)

表1 護士培訓前后專業理論和技能考核成績比較(分，)

表1 護士培訓前后專業理論和技能考核成績比較(分，)

時間人數專業理論操作技能干預前3661.90±7.8066.30±5.30干預后3683.40±3.2087.30±2.80 t值＜0.05＜0.05 15.30121.020 P值

2.220 例患者轉歸情況經采取上述基本預防措施后觀察20例髖部骨折患者有1例患者出現左下肢腫痛，經彩色多普勒超聲檢查確診為左下肢深靜脈血栓，予左下肢抬高，抗凝、活血等治療，禁按摩熱敷，出院前復查B超正常，其余患者均順利出院。

3 討論

3.1 加強醫護聯動是規范術后DVT預防的關鍵2011年2月，中國衛計委發布的“三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標”中，將手術后DVT發生率納入7大類監控指標中的手術并發癥類指標中，將其預防提高到醫院管理的高度。DVT預防措施除基本預防可由護士獨立完成外，藥物預防和物理預防都必須有醫師的醫囑方可執行，因此，必須加強醫護溝通和配合，成立由醫護人員共同參與的醫院靜脈血栓防治管理組可以促進術后DVT預防更系統、更規范，減少患者痛苦和醫療費用，促進早日康復。

3.2 提高護理人員DVT相關知識水平和操作技能是預防術后DVT的前提隨著我國進入老齡社會，髖部骨折發生在老年患者中所占比例越來越高。有研究表明［5］，手術后下肢深靜脈血栓形成的預防和治療中，護理工作起著重要的作用，而開展DVT有效預防需要護理人員具備相關的理論知識和操作能力。靜脈血栓護理小組制定詳細周密的培訓計劃和操作技能質量標準，實施嚴格培訓和考核，結果表明，經培訓后護士DVT相關知識和操作技能的考核成績有顯著的提高(P＜0.05)，使護士能在第一時間及時識別DVT的高危因素，正確及時采取各項預防措施，有效降低DVT發生風險。這也是預防術后下肢深靜脈血栓的前提。

3.3 成立靜脈血栓護理指導小組是促進DVT預防措施落實的重要手段隨著骨科大手術數量的增多，術后DVT的預防成為手術成功的關鍵，成立專業化組織可以有系統、有計劃、有步驟地開展DVT預防管理，是提高圍手術期護理質量的有效手段。靜脈血栓護理指導小組成員通過PDCA循環的方式發現問題，制定計劃，指導正確評分、落實預防措施，制定DVT預防護理質量標準和上報制度，督查整改促進持續改進。臨床DVT的發生受多種因素影響，發生DVT后參照護理不良事件進行上報和討論，提高護理人員的分享意識和防范意識，促進資源共享和護理質量提升。

3.4 正確認識DVT20例患者經采取積極預防措施后僅1例患者術后出現左下肢腫痛經B超確診發生DVT。該患者90歲高齡，合并高血壓病、糖尿病、慢支感染等多種疾病，由于麻醉及手術創傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統，圍手術期的禁食禁飲，出現高凝狀態，以及術前活動減少，術中制動、術后因疼痛或制動等不敢活動肢體，長期臥床都使靜脈血流速率減慢，這些都是發生DVT的高危因素。DVT不能完全預防，但可從一定程度上降低發生率。有研究證實［6］，采取正確的預防措施后DVT的發生率可減少60%。DVT并非全部有癥狀，無癥狀也不代表未發生DVT。目前臨床醫護人員主要依賴觀察癥狀體征判斷是否發生DVT，而術后彩色多普勒超聲檢查復查仍未形成常規，需要進一步提高醫師對DVT的認識和理念的轉變，以及早發現DVT高危和潛在患者，降低DVT發生率。

［1］Lo IL，Siu CW，Tse HF，et al.Pre-operatice pulmonary assessment for patients with hip fracture［J］.Osteoporos Int，2010，21(4):579-586.

［2］Maqqi S，Siviero P，Wetle T，et al.A multicenter survey on profile of care for hip fracture:predictors of mortality and disability［J］.Osteoporos Int，2010，21(2):223-231.

［3］王罡.226例骨科手術后下肢深靜脈血栓的預防措施［J］.中國醫藥導報，2010，7(4):31-32.

［4］徐園，楊旭，王曉杰，等.國內深靜脈血栓預防護理現狀的調查研究［J］.中華護理雜志，2015，50(10):1222-1225.

［5］辛紹偉，馬學萍，張蕾，等.手術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理［J］.護士進修雜志，2009，24(14):1291-1293.

［6］Carpintero P，Caeiro JR，Carpintero R，et al.Complications of hip Fractures:A review［J］.World J Orthop，2014，5(4):402-411.

2016-08-22)

(本文編輯劉學英)

213011常州市江蘇省常州市第七人民醫院護理部

王玉華:女，本科，副主任護師，護理部主任

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．045