三級質量控制法在護理病歷質量管理中的應用

高燕萍 梁淑華 董金燕 鐘偉秋 左玲芳

三級質量控制法在護理病歷質量管理中的應用

高燕萍 梁淑華 董金燕 鐘偉秋 左玲芳

目的:探討三級質量控制法應用于護理病歷質量管理中的效果及價值。方法:將我院消化內科收治住院的400例患者的護理病歷作為研究對象并隨機等分為對照組和研究組，對照組實施常規管理;研究組實施三級質量控制法管理。觀察護理病歷質量情況。結果:研究組護理病歷質量高于對照組，其相關缺陷發生率均明顯少于對照組(P＜0.05)。研究組的病歷評分高于對照組(P＜0.05)。結論:將三級質量控制法應用于護理病歷質量管理，能夠有效提高護理病歷質量，促進臨床護理文書質量實施持續改進。

三級質量控制法;護理病歷;質量管理

病歷是護士對病情觀察和護理措施的客觀記錄，是醫療糾紛舉證倒置的客觀資料。因護士工作繁忙，護士工作結束后再書寫護理記錄容易出現護理文書缺陷問題。為了減少缺陷問題的發生，減少終末質控時間，提高護理病歷的質量，找到更有效、方便的護理質控方法是護理人員需要解決的重要問題。我院積極探索研究三級質量控制法在護理病歷質量管理中的效果及價值，取得了有益的經驗，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年1～6月入住我院消化內科400例患者的電子病歷作為研究對象，共計400份。患者入院后按照隨機數字表，將入院患者隨機等分為研究組和對照組，各200份終末病歷，兩組病歷來源以及涉及疾病種類等比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組按照常規方法，由責任護士負責掌控病歷，患者出院后由護士長負責對病例實施終末質控并歸檔。

1.2.2 研究組均采用三級質量控制法對護理病歷實施質量管理。一級質控由全科護士共同參與，所有護士均是病歷質控員，以自查和互查相結合方式實施質控，責任護士每日對書寫病歷予以查漏補錯，安排同班護士及接班護士對交班護士病歷質量實施查對，對存在問題及時予以更正并不斷改進。二級質控由護理組長負責，組長每周對護理病歷實施2次檢查，每個月對歸檔病歷予以全部核查，發現問題及時反饋給責任護士并予以修改。三級質控由護士長負責，每天對危重患者以及新入院患者病歷實施核查，同時對出院患者實施終末質控，每月對責任護士、護理組長的病歷檢查情況予以分析。組織召開會議，對存在的相關問題予以科內討論，并對上月的整改情況進行追蹤管理。

1.3 觀察指標由科室專門負責病歷質控的質控員對兩組病歷護理記錄進行質控。按照我院“普通科室護理文書質量評分標準”對兩組病歷的質量進行評分，歸類各缺陷問題，重點為病歷書寫要求、體溫單書寫、電子病歷填報、入院護理評估單書寫和病情護理記錄書寫等方面存在的缺陷。從體溫單、病歷情況、護理記錄、書寫要求4個方面評分，總分為100分。病歷質量評分及各缺陷問題由雙人確認無誤后輸入統計軟件，輸入后再經第2人核對。

1.4 統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病歷缺陷發生情況比較(表1)

表1 兩組病歷缺陷發生情況比較份(%)

2.2 兩組病歷評分比較(表2)

表2 兩組病歷評分比較(分，)

表2 兩組病歷評分比較(分，)

組別例數病歷評分研究組20094.52±2.56對照組20085.82±3.87 t’值＜0.05 26.516 P值

3 討論

隨著信息時代的到來，醫院信息化管理是必然趨勢，電子病歷是數字化醫院建設的基礎和核心，護理電子病歷是病案的重要組成部分，是護理人員對病情觀察和護理措施的原始記載，是醫療糾紛舉證倒置的客觀資料，也是科研及教學第一手資料的來源，在當前的醫療形勢與環境下，提高護理電子病歷書寫質量具有重要意義。護理電子病歷的應用簡化了護理文書，減少了不必要的重復勞動，有效提高了護理管理質量和工作效率。但在運用過程中仍然存在很多問題，大概可歸納為漏記錄、記錄錯誤、表述不準確或欠規范、記錄不及時、不完整、內容缺乏連續性、護理記錄與醫師記錄不一致等缺陷問題。造成這些缺陷的原因大致有護士法律意識淡漠、缺乏工作責任心、對護理電子病歷書寫質量標準未掌握、專業知識欠缺、工作壓力大、醫護之間缺乏有效溝通、病歷質控不到位等。針對這些護理記錄上的缺陷問題，如何做好質控工作，減少或避免缺陷問題的發生，提高護理電子病歷書寫質量，是各家醫院需要解決的重要問題。

針對電子病歷的質量管理，許多專家學者進行了相應研究，夏瑞輝等［1］為了探討責任護士在電子護理文書質量控制中的作用，以提高電子護理文書的質量，針對電子護理文書運行中存在的問題，改變質控模式為責任護士對護理文書的書寫質量、環節質量、和終末期質量進行全面監控，能明顯提高護理文書質量。魯桂鳴［2］為了提高電子護理文書質量，成立病區專項護理文書小組，進行問題匯總并共同制定改進措施，認為依托專項小組可提高電子護理病歷書寫質量。黎華等［3］將常規質量管理與環節質量管理比較分析認為，實施電子病歷環節質量管理可減少護理病歷記錄缺陷和提高護理電子病歷書寫質量。華秀鳳等［4］認為，PDCA循環結合層級管理提高了護士工作的主動性，確保了護理電子病歷的真實性、客觀性、規范性和完整性，為醫療糾紛提供了可靠法律依據。龍大英［5］研究顯示，三級質量控制后電子病歷在首次入院評估漏項、三測單手術單漏項、護理記錄重復粘貼等現象明顯少于常規質量管理，認為實施電子護理病歷科室三級質控管理可明顯減少護理文書缺陷問題及提高護理電子病歷質量。黃翠甜等［6］認為，護理組長對電子護理病歷監控與管理保證了電子護理病歷的規范、科學、合理和及時準確，提高了電子護理病歷書寫質量和患者及家屬滿意率。秦玲玲等［7］應用PDCA循環理論對電子護理病歷進行質量控制管理，提高了病歷書寫合格率，降低了病歷書寫缺陷，認為PDCA循環理論是進行質量控制、提高病歷質量最有效的方法。陳寶吟等［8］認為環節質控后再終末質控，能有效提高電子護理病歷質量及3日歸檔率，也為患者贏得了護理時間。本研究中，研究組均實施護士、護理組長、護士長三級質量控制法管理，同對照組相比，護理病歷質量明顯提升，其相關缺陷發生率均明顯少于對照組(P＜0.05);同對照組相比，研究組的病歷評分高于對照組(P＜0.05)，這證明了三級質量控制法應用于護理病歷的科學性和有效性。綜上所述，三級質控法能夠有效提高護理病歷質量，促進臨床護理文書質量實施持續改進，具有極大的推廣應用價值。

［1］夏瑞輝，張愛清.責任護士在電子護理文書質量控制中的作用［J］.中國實用醫藥，2014，9(2):258-259.

［2］魯桂鳴.專項小組在電子護理病歷質控中的管理作用［J］.護理學雜志，2010，25(11):47-48.

［3］黎華，何鳳榮，蘇海明.環節質量控制在電子護理病歷質量管理中的應用［J］.現代臨床護理，2010，9(7):73-74.

［4］華秀鳳，許金美，鄔亞紅，等.PDCA循環結合層級管理在護理電子病歷質控中的應用［J］.護理學報，2013，20(11B):11-13.

［5］龍大英.科室三級質量控制在電子護理病歷質量管理中的應用體會［J］.河南中醫，2014，15(11B):442.

［6］黃翠甜，蒲蜀湘，尹玉珊.護理組長在電子護理病歷質量管理中的作用［J］.現代臨床護理，2010，9(11):52-53，55.

［7］秦玲玲，沈玉枝.PDCA理論在護理電子病歷質量控制中的臨床實踐［J］.中國病案，2015，16(6):16-18.

［8］陳寶吟，林儂君，吳肖霞，等.環節質控對電子護理記錄質量與歸檔的影響［J］.中國病案，2014，15(3):14-15.

2016-08-02)

(本文編輯陳景景)

528403中山市廣東省中山市人民醫院

高燕萍:女，本科，主管護師，護士長

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．040