PDCA模式及平衡姿勢認知訓練在預防腦卒中患者跌倒中的應用

蒙彩英

PDCA模式及平衡姿勢認知訓練在預防腦卒中患者跌倒中的應用

蒙彩英

目的:探討PDCA模式及平衡姿勢認知訓練在預防腦卒中患者跌倒中的應用效果。方法:將我院2015年1月～2016年1月收治的141例腦卒中患者隨機分為觀察組71例和對照組70例，對照組予以常規護理以防跌倒，觀察組予以PDCA模式及平衡姿勢認知訓練以防跌倒。比較兩組護理前后Berg平衡量表評分與跌倒總發生率。結果:觀察組患者護理后Berg評分高于對照組(P＜0.05)，跌倒發生率低于對照組(P＜0.05)。結論:臨床予以腦卒中患者PDCA模式及平衡姿勢認知訓練，有利于優化患者姿勢控制能力與提升平衡功能，從而有效實現預防跌倒的目的，值得臨床推廣應用。

腦卒中;PDCA模式;平衡姿勢;認知訓練;跌倒

跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，是住院患者意外受傷的主要原因，對患者的健康和生活自理的威脅甚大［1-2］。中風作為老年人群多見的心腦血管疾病，患者腦部神經組織會存在不同程度的損害，并常導致生理機能出現一定的損害。PDCA循環又稱為“戴明環”，是由美國質量管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出，反映了質量管理活動的規律，是全面質量管理所應遵循的科學程序［3-4］。我院本次對收治的71例腦卒中患者予以PDCA模式及平衡認識訓練以防跌倒，效果滿意，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2015年1月～2016年1月收治的腦卒中患者141例，男83例，女58例。年齡62～81歲，平均(69.2±2.3)歲。將其隨機分為觀察組71例和對照組70例，兩組均符合1995年全國腦血管病學術會議制定的腦梗死和腦出血診斷標準［5］。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均接受常規藥物治療與康復訓練。兩組均于護理后觀察與記錄其跌倒次數，并應用Berg平衡量表評定患者的平衡功能。

1.2.1 對照組予以常規護理以防跌倒。

1.2.2 觀察組予以PDCA模式及平衡姿勢認知訓練以防跌倒。借助認知功能、姿勢控制與平衡測試、本體感覺測試，以及評估容易導致患者跌倒的可能因素來完成護理。(1) PDCA循環管理。計劃階段(P):對所有患者予以包括跌倒危險因素、Berg平衡能力以及病史與體格的全面評估。制定措施(D):組建階梯式質控小組，護士長出任組長，負責全面工作，責任護士與質控組長負責工作的落實與檢查，小組成員間相互協調與監督，定期予以安全護理指導。依據患者臨床相關信息與個體情況，以及導致跌倒的相關風險因素，制定護理干預計劃。檢查階段(C):依據護理安全管理質量標準，充分發揮護士長及質控小組的工作職能，對護理過程中存在的跌倒因素評估、護理計劃與干預手段、防跌倒常識技巧以及效果等予以全面檢查，糾正錯誤與改進護理手段?？偨Y階段(A):將護理環節中發現的問題作為出發點，評價檢查結果與提出針對性的改進辦法，并依據PDCA循環進入下一輪循環。(2)認知-平衡雙重任務訓練。通過對患者的認知功能測試與本體感覺測試，采取被動視覺再現患者的本體感覺與關節位置覺。訓練項目:被動角度再現測定方法與訓練關節位置覺，兩臂水平伸直與軀干形成90°角，并帶動下肢緩緩訓練到靶角度為45°;設定2°/s的速度為膝關節日常負重活動角度，以防肌肉收縮;肢體處于45°位置10 s后，下肢重回90°位置并停置5 s。循環以上操作，并記錄實際角度與靶角度的差值3次，從而完成認知-平衡雙重任務訓練。(3)“認知優先策略”與本體感覺訓練?；颊咄瑫r進行兩項訓練要求時，在確保姿勢穩定時還應調動認知需求，能夠將訓練項目與結果及時反饋于認知系統。臨床應告知患者“認知策略”的姿勢優先與多項任務平等對待的兩種結果，前一種以犧牲認知來維持姿勢的穩定，而后一種不采用“姿勢任務優先策略”則可能付出跌倒的代價。本體感覺訓練是通過人體對姿勢與平衡兩方面的自我調控來評價其平衡能力與自我控制能力。其訓練方案為有針對性的予以認知、知覺訓練，指導患者重心控制能力，指定任務目的運動訓練，通過這些訓練以增強患者對方位感的認知，從而增強記憶、邏輯能力與促進大腦的發展，有利于增強患者自我控制姿勢的管理與預防跌倒。(4)肌群協調訓練-核心肌群與平衡訓練。予以患者徒手訓練、機械訓練、坐位平衡訓練、坐-立-坐訓練、立位平衡訓練以及行走訓練及復雜程度的訓練。(5)訓練原則。在給患者制定康復訓練計劃時，根據患者的具體情況具體對待［6］。訓練循序漸進，由簡到繁;以激發患者積極性、鼓勵為主;訓練形式采取一對一與集體訓練結合;鼓勵家屬參與并督促配合患者訓練。

1.3 評估方法比較兩組患者護理前后平衡功能與跌倒發生情況。平衡功能采用Berg平衡量表(BBS)進行測定［7］，將平衡功能由易到難分為14個項目，每個項目分為5級，得分由低到高為0～4分，總分56分，分為0～20分、21～40分、41～56分共3組，其代表的平衡能力分別相應為坐輪椅、輔助步行、獨立行走3種活動狀態?？偡郑?0分預示有跌倒的可能性。

1.4 統計學處理采用SPSS 16.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量資料設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后BBS評分比較(表1)

表1 兩組患者護理前后BBS評分比較(分

表1 兩組患者護理前后BBS評分比較(分

注:兩組患者護理前后BBS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P＜0.05

組別例數護理前護理后觀察組7038.87±6.3840.57±5.41 7139.33±5.8846.13±4.14對照組

2.2 兩組患者跌倒發生情況比較(表2)

表2 兩組患者跌倒發生情況比較(例)

3 討論

腦卒中是中老年人的多發病癥之一，常對患者的運動與日常生活能力造成嚴重阻礙。腦卒中患者多伴有平衡、運動與患肢能力下降等病癥特征，尤以平衡能力的降低對功能障礙影響最明顯。維護機體的平衡主要借助中樞神經功能下的感覺與運動神經的相互協作。維持機體平衡的3個必要條件為:精準的感覺信息輸入、正常中樞神經系統的信息加工與整合、正確快速的運動系統反應，其中任一條件反常都會引起跌倒。

隨著年齡的增大，人體肌肉、關節囊以及韌帶等機體組織都會在一定程度上有所衰退，本體感覺也會變得逐漸遲鈍，對信息的接受與傳遞都會減弱。臨床中導致跌倒的患者不一定均存在關節機械穩定性障礙，但其大腦認知障礙則與跌倒一定關聯，大腦聯合區接受來自感覺皮質的信息并整合后發給運動皮質，并由其進行操作與調節，將抽象思維轉為具體形象，若該功能出現障礙，將影響正確的運動輸出，局部肌群也會出現不協調。腦卒中患者以老齡患者居多，他們的本體感知、認知以及肌力都處于減退狀態，因此，較健康人群更易跌倒。下肢肌群的協調性是維持機體平衡的重要因素之一，在靜止與運動狀態中維持身體姿勢與提升平衡能力對腦卒中患者防跌倒有著積極的意義。

PDCA管理模式是一種先進、科學的管理模式，其基本特征為通過對P，D，C，A共4個階段的循環、持續、永不停止的應用，以達到對管理目標的推進與持續發展。本次觀察組運用了PDCA管理模式對防患者跌倒過程予以了調控管理，應用對患者認知、平衡與本體感覺的測試結果，以及預防跌倒各種相關因素的認知與分析，并對患者臨床所表現出的神經系統功能障礙、肢體以及平衡能力水平下降等特點的分析，選擇了靶向性的認知-平衡雙重任務訓練、認知“優先策略”訓練、本體感覺訓練等方法，實現了預防跌倒的目的。本次研究發現，觀察組患者護理后BBS評分高于對照組(P＜0.05)，跌倒發生率低于對照組(P＜0.05)。可見臨床予以腦卒中患者PDCA模式及平衡姿勢認知訓練預防跌倒，有利于優化患者姿勢控制與提升平衡能力，從而實現有效防跌倒，值得臨床推廣應用。

［1］矯冬梅，吳元兵.運用PDCA模式預防患者跌倒［J］.吉林醫學，2010，31(33):6154.

［2］劉文偉，曾海涓，覃艷玲，等.應用PDCA模式及平衡姿勢認知訓練預防老年人跌倒的效果觀察［J］.護理研究，2016，30(3): 857-859.

［3］譚春興，楊艷青，潘新喜，等.PDCA循環模式在急診科風險事件管理中的應用［J］.護理研究，2015，29(10):3771-3773.

［4］黃璐，龔洪玲.PDCA循環管理模式在護理管理中的運用［J］.武警醫學，2013，24(1):87-88.

［5］蔡斌，王正，鄭潔皎，等.腦卒中跌倒預防策略性靶向訓練技術的研究［J］.中國康復理論與實踐，2012，18(1):19-21.

［6］潘燕.護理干預對血管性癡呆患者認知功能的影響［J］.國際護理學雜志，2010，29(11):1670-1673.

［7］Veresciagina K，Ambrozaitis KV，Spakauskas B.Health-related quality -of-life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire［J］.Medicina，2007，43(8):607-613.

2016-07-28)

(本文編輯崔蘭英)

525000茂名市廣東省茂名市人民醫院神經內三科

蒙彩英:女，本科，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．013