一例外科術后腦膿腫的用藥分析

周雪梅（鄂爾多斯市中心醫院　鄂爾多斯　017000）

一例外科術后腦膿腫的用藥分析

周雪梅（鄂爾多斯市中心醫院鄂爾多斯017000）

外科術后腦膿腫 用藥分析

腦膿腫的致病微生物可能為細菌、分枝桿菌，真菌或寄生蟲（原生動物和蠕蟲），發病率約為0.4～0.9例/10萬人。在免疫虛損的患者中發病率呈增加趨勢。腦膿腫感染途徑：約1/2為鄰近病灶的播散；約1/3為血源性播散；約1/6為隱源性膿腫［1］。神經外科術后或腦外傷后都可導致腦膿腫的形成。現就一例神經外科術后引起的腦膿腫進行分析。

病歷摘要：患者，男性，33歲，身高170cm，體重120kg，主因“左側肢體無力伴言語含混11d”入院。

現病史：于2014年6月2日晨起突發言語含混，伴有左側肢體力量減弱，主要表現為行走拖拽、上肢持物不穩，伴有頭痛，無頭暈，無意識障礙，約12時送至我院，當時左側上下肢完全不能活動，急查頭顱CT：右側基底節區腦出血。為行進一步治療收住腦科，住院當天19：00～22：00行全麻下內鏡下腦內血腫清除術，術后給予降顱壓、營養神經、維持生命體征等綜合治療。現遺留左側肢體無力伴言語含混，為行康復治療于2014-06-13收入康復科治療，發病以來，精神萎靡，飲食可，二便正常。

既往病史：平素體質較差，患有高血壓10余年，最高200/ 120mmHg，曾查出單側腎動脈狹窄（具體不詳），未行規范治療；患有糖尿病多年，未行規范治療，具體發病時間不詳；曾接種，接種史不詳；否認手術外傷史，無輸血史。

家族史：其母患有高血壓多年。過敏史：無。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min，血壓150/90mmHg。神志清楚，言語含混，構音障礙，對答切題，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側凝視麻痹，左側偏盲。額紋對稱，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側肢體肌力0級，右側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。左側腱反射活躍，右側腱反射正常。左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。頸軟，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：2014-06-30頭顱CT：顱腦出血術后改變，局部低密度灶，脂肪密度，右側大腦半球腦水腫。

入院診斷：1.偏癱；2.腦出血；3.高血壓病3級；4.2型糖尿病；5.腎動脈狹窄。

主要診療經過：這是一位腦外科術后引起腦膿腫的患者。入院后完善檢查，給予肢體訓練、氣壓、針灸等康復治療。住院期間因頭皮下血腫、給予血腫穿刺、加壓包扎等處理后血腫吸收。現腦出血滿一月后常規復查頭顱CT：顱腦出血術后改變，局部低密度灶，脂肪密度；右側大腦半球腦水腫。給予脫水治療同時完善MR監測，7月2日行頭顱MR考慮顱內腫物為膿腫可能性大，于2014-07-03轉我院腦科一區考慮手術治療。于2014-07-04全麻下行腦膿腫清除術，術后給予萬古霉素和頭孢呋辛抗感染治療，間斷復查頭顱CT提示膿腫再次增大，于2014-07-23行腦膿腫穿刺引流術，術后繼續給予抗感染治療，并經引流管膿腔內注入萬古霉素抗感染治療，復查頭顱CT提示膿腫小時，引流管位置可。2014-08-05拔除腦膿腫腔內引流管，縫合引流口，復查頭顱CT與拔管前比較無明顯變化。2014 年8月7日，停萬古霉素藥物治療。繼續應用頭孢呋辛鈉抗感染治療共8周后出院。

分析：該患者為神經外科術后引起的腦膿腫，進行了外科膿腫引流術和經驗用藥萬古霉素+頭孢他啶選藥合理。當患者膿液培養為敏感金黃色葡萄球菌后，使用萬古霉素+頭孢呋辛治療，這個治療很難評價合理性，因為該患者是一個肥胖患者，感染灶發生在中樞使藥物很難達到有效劑量，很可能存在用藥不足的情況；為了保證治療效果，臨床藥師建議萬古霉素+頭孢呋辛足量足療程治療。即使在這樣的治療方案下，患者在治療中途仍出現膿腫變大現象，后經過再次外科處理，膿腫基本消失，治療完成。

該患者膿腫引流液培養為敏感金黃色葡萄球菌，對于普通部位來說，單用頭孢呋辛鈉效果優于萬古霉素，為什么要加用萬古霉素呢？因為是顱內感染，頭孢呋辛和萬古霉素對于穿透膿腔的能力不強，單用頭孢呋辛的劑量最大應達到18g/d，很可能會出現不良反應，因此聯用兩種有效藥物，使用劑量在安全范圍，有效減少不良反應。頭孢呋辛鈉的劑量怎么計算？因為該患者體重指數超過了40，藥代動力學發生了很大的改變，對于藥物的分布、代謝及排泄產生了巨大的影響，如何給藥成為難題。頭孢呋辛是β-內酰胺類藥物，根據PK/PD以及Vd和半衰期的變化調整劑量，避免劑量不足等因素。根據體表面積換算應該是比較理想的參數。

治療分為神經外科干預與抗生素治療相結合或單純的抗生素治療。

下列情況需要神經外科處理：①如果致病菌不明確，需神經外科措施進行確定。②膿腫直徑≥2.5cm時，但缺乏對照試驗數據，因此不能作為金標準。③由于膿腫引起了腦位移或腦疝，無論膿腫大小，均應及時進行神經外科干預。④如果膿腫緊鄰腦室，應預防膿腫破裂和腦室炎。⑤在使用針對性抗生素治療后，臨床癥狀出現惡化伴有膿腫增大，也是神經外科手術的指征。

抗生素治療應根據最可能的致病菌、感染的發病機制和發病原因，抗菌藥物的敏感性，以及抗菌藥物穿透膿腫的能力進行選藥。外科手術后的患者或開放性腦外傷伴有顱骨骨折的患者應經驗性給予萬古霉素+三代或四代頭孢菌素（頭孢吡肟）+甲硝唑。一旦致病菌明確，根據藥敏結果以及抗菌藥物穿透膿腫的能力調整為針對性治療。

小結：因腦膿腫的發病率0.4～0.9例/10萬人，在臨床中并不常見，醫師治療經驗不多。臨床藥師根據醫師對患者病情的診斷和評估，根據相關指南給予合理的經驗用藥的建議，協助醫師根據致病微生物調整劑量，根據患者體重計算肥胖患者的用藥劑量，該例患者治療基本滿意，在治療上基本沒有走彎路。臨床藥師的不足，在治療的過程中，已明確為敏感金黃色葡萄球菌，但該患者為肥胖患者，使針對性治療的選擇難度增加，為了治療安全，臨床藥師建議萬古霉素聯合頭孢呋辛治療。如果單用頭孢呋辛效果會怎樣不得而知，但臨床藥師擔心單用頭孢呋辛的劑量過大，會產生常規劑量不預知的不良反應，因此治療相對保守。在這例患者中，臨床藥師還了解到，如果膿腫過大，單純藥物治療是很難控制的，在有手術指征的患者中，還應加強引流，減小膿腫以及降低細菌負載量，與抗生素的治療雙管齊下，才能達到最佳療效。

［1］Matthijs C.B rouwer.et.al.Brain Abscess.N Eng J Med，2014，371：447-456.

R742.7

B

1672-8351（2016）09-0067-01