氯沙坦對慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP的影響

陸獻大 呂成 徐靜 胡麗艷 季巧英 盧亮

·臨床研究·

氯沙坦對慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP的影響

陸獻大 呂成 徐靜 胡麗艷 季巧英 盧亮

目的 探討氯沙坦對慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指數(shù)與血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響。方法 慢性肺心病心力衰竭患者120例，隨機分為兩組，即氯沙坦組（60例）和對照組（60例）。對照組僅接受常規(guī)治療，氯沙坦組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯沙坦50mg/d。檢測兩組治療前及治療6個月后右心室Tei指數(shù)與血漿NT-pro-BNP水平變化。結(jié)果 肺心病心力衰竭患者右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP水平呈正相關(guān)。治療6個月后，兩組右心室Tei指數(shù)、NT-pro-BNP水平較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），但氯沙坦組下降更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 氯沙坦能有效降低右心室Tei指數(shù)和血漿NT-pro-BNP水平，改善肺心病患者的心功能，這與氯沙坦能阻抑心室重構(gòu)，改善心肌順應(yīng)性有關(guān)。

氯沙坦 慢性肺心病 心力衰竭 Tei指數(shù) N-末端腦鈉肽前體

慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）是一種常見多發(fā)病，指由肺組織、胸廓或肺動脈系統(tǒng)病變引起的肺動脈壓力增高，導致右心負荷增加和右心室擴大，并最終導致患者右心衰竭而死亡，嚴重危害人民生命健康。氯沙坦是一種選擇性血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，對改善肺心病患者右心壓力負荷有較好療效［1］。心力衰竭標志物-N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）可用于判斷心力衰竭預后及療效評估［2］。近年國內(nèi)外學者［3-4］將Tei指數(shù)引入對慢性肺心病患者的右心功能的檢測與評價，但慢性肺心病心衰患者右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP的相關(guān)性及氯沙坦對Tei指數(shù)與NT-proBNP水平的影響較少文獻報道。近年來，作者對慢性肺心病心衰患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯沙坦治療，并以右心室Tei指數(shù)和NT-proBNP評估其療效，已取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年2月在本院呼吸科及心內(nèi)科確診為肺心病患者120例，男72例，女48例；平均年齡（60±8）歲，病程5～20年。所有患者符合1997年全國第2次肺源性心臟病專業(yè)會議修訂的診斷標準。納入標準：年齡≥50歲，男女不限；心功能按美國紐約心臟病學會 NYHA 分級方案在Ⅱ～IV級。所有病例均經(jīng)詢問病史、體格檢查、心臟彩超和各項血液生化等檢查。排除合并冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等其他原因引起的右心系統(tǒng)病變者。120例患者隨機分為兩組，即氯沙坦組和對照組，每組各60例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病、心功能分級等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘等治療，氯沙坦組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯沙坦鉀片（默沙東公司生產(chǎn)）50mg，1次/d，療程均為6個月。

1.3 觀察指標 （1）右心室Tei指數(shù)：兩組患者分別于入院24h內(nèi)及治療6個月后測定右心室Tei指數(shù)。受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，應(yīng)用菲利普彩色多普勒超聲心動圖檢查，探頭頻率2.0～4.0MHz。同步連接肢體導聯(lián)心電圖，在心尖位四腔觀和主動脈瓣短軸觀獲得三尖瓣血流及肺動脈瓣血流流速曲線，分別測得三尖瓣關(guān)閉至開放時間及右心室射血時間，代入以下公式：右心室Tei指數(shù)=（右心室等容收縮期時間+右心室等容舒張期時間）/右心室射血時間。各項指標分別測定連續(xù)3個心動周期取平均值。（2）血漿NT-pro BNP水平：兩組患者分別于入院24h內(nèi)及治療6個月后檢測血漿NT-pro BNP水平。空腹采集靜脈血2ml，經(jīng)二乙胺四乙酸（EDTA）抗凝并加入抑肽酶，于4℃下置于離心機上，3000 r/min離心20min，分離出血漿，用羅氏公司生產(chǎn)的E60型免疫電化學發(fā)光儀檢測血漿NT-proBNP水平，嚴格按說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩變量間相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心室Tei指數(shù)比較 治療前，兩組右心室Tei指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，兩組右心室Tei指數(shù)較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（對照組與氯沙坦組分別為P＜0.05和P＜0.01），但氯沙坦組下降更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組NT-proBNP水平比較 兩組治療前血漿NT-pro BNP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，兩組血漿NT-pro BNP水平均較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），但氯沙坦組下降更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前及治療6個月后右心室Tei指數(shù)及NT-proBNP水平的比較

2.3 右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP相關(guān)性分析 將患者入院時右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP指標進行直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP水平呈明顯正相關(guān)（r值分別為0.85和0.82，P值均＜0.05）。

3 討論

慢性肺心病心力衰竭是肺心病終末期表現(xiàn)，病死率高，預后差。準確診斷和評估右心功能有利于對肺心病患者對癥治療及預后判斷。目前診斷肺心病合并心力衰竭的常用方法有血漿腦鈉肽檢測和超聲心動圖檢查。

B型腦鈉肽（BNP）是一種多肽類激素，主要由心室肌合成。當心室壁張力增高或（和）壓力負荷過重時，BNP合成增多并釋放入血液。研究發(fā)現(xiàn)［5］，心力衰竭時BNP水平明顯增高，且隨著心衰的嚴重程度而增高。N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）是B型腦鈉肽分解而成的無活性成分，由于其能更好地反映心室長期過度的容量和壓力負荷，故目前已逐步取代BNP成為心血管疾病的敏感而可靠的檢測指標［6］。NT-ProBNP不僅是左心衰竭的敏感指標，也是肺動脈高壓和右心室功能不全的敏感指標之一。肺心病患者由于長期反復的呼吸道感染和低氧血癥，將不可避免導致肺功能結(jié)構(gòu)不可逆性改變，使外周肺血管阻力增高，終末肺動脈順應(yīng)性降低，右心室結(jié)構(gòu)及形態(tài)發(fā)生改變，右心室肌長期處于強收縮狀態(tài)，最終導致肺動脈高壓和右心室肥厚、增大［7］。多數(shù)研究證明［8］，肺心病心力衰竭的不同時期機體血漿NT-proBNP水平都是升高的，且當心肺功能失代償期時血漿NT-proBNP水平升高的幅度更大。因此，在診治肺心病過程中，可利用監(jiān)測血漿NT-proBNP水平來了解肺心病的療效及評估其嚴重程度。

超聲心動圖可客觀反映肺心病的病理變化和臨床改變，為肺心病的診斷提供了一種簡單、無創(chuàng)、可靠的方法。但常規(guī)超聲用于右心室測量的超聲指標計算起來復雜繁瑣，準確性不高。Tei指數(shù)由于操作較簡便，重復性好，是一項敏感度高、特異性好的心功能評價指標［9］。據(jù)文獻報道［10］，Tei指數(shù)能夠有效分析右心室前后負荷變化和原發(fā)性肺動脈高壓等對患者右心室功能的影響，證實右心室Tei指數(shù)是有效評價右心室功能的一項敏感定量方法。丁萍等［11］的研究結(jié)果亦證實，Tei指數(shù)可將右心功能障礙量化并能準確評價其改善程度。總之，測量右心室Tei指數(shù)可以無創(chuàng)地、準確快捷地評價慢性肺心病患者的右心室功能，為臨床評價療效、估測病情及判斷預后提供更有價值的信息。

由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活對慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用，干預RAS已成為心力衰竭治療的新模式。氯沙坦作為一種選擇性血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，能有效抑制心肌纖維化，改善心肌血管重構(gòu)作用［12］，但其對慢性肺心病合并心力衰竭的治療作用報道較少。本研究證實，氯沙坦治療6個月后血漿NT-proBNP水平和右心室Tei指數(shù)較對照組顯著下降，且右心室Tei指數(shù)與血漿NT-proBNP水平呈明顯正相關(guān)，其機制可能與氯沙坦能改善慢性肺心病患者心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)肺血管重塑作用有關(guān)。氯沙坦有望成為治療慢性肺心病合并心衰的新一代藥物。

綜上所述，右心室Tei指數(shù)是反映肺心病右心功能損害較敏感的指標，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但Tei指數(shù)也有一定的局限性。Tei指數(shù)雖然不受右心室形態(tài)學及年齡、心率、血壓等因素的影響，但其反映右心室功能不直觀，敏感性和特異性不及右心室容積、射血分數(shù)或血漿NT-proBNP等指標。而且，Tei指數(shù)在反映心臟整體收縮舒張功能時，不能進一步明確是收縮還是舒張功能障礙，從而限制了其在臨床中的指導意義［13］。而聯(lián)合檢測血漿NT-proBNP水平和右心室Tei 指數(shù)有助于提高對慢性肺心病患者右心功能評估的準確度，對臨床治療及預后判斷具有更重要的指導意義。

［1］ 林莉,李成玉.氯沙坦與環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合治療肺心病合并心力衰竭的療效.中國老年學雜志,2013,33(8):1915-1916.

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Objective Explore the effect of Losartan on right ventricular Tei index and N-terminal brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP）in patients with Chronic cor pulmonale heart failure. Methods 120 patients with chronic cor pulmonale heart failure were randomly divided into two groups：the Losartan group（60 cases）and the control group（60 cases）. The control group only accepted routine treatment，and Losartan group on the basis of routine therapy for Losartan 50 mg/d. The Tei index and NT-pro-BNP were detected in the two groups before and after 6 months. Result The right ventricular Tei index were positively correlated with the level of NT-proBNP in patients with chronic cor pulmonale heart failure. The Tei index and the NT-proBNP level were significantly decreased 6 months after treatment than those before treatment in two groups（P＜0.05，P＜0.01），but the Losartan group decreased more significantly.The difference between the two groups was statistically significant（P＜0.01）. Conclusions Losartan can effectively reduce the right ventricular Tei index and NT-proBNP levels，and improve heart function in patients with Chronic cor pulmonale，this may be associated with Losartan obstructing the ventricular remodeling and improving myocardial compliance.

Losartan Chronic cor pulmonale Heart failure Tei index N-terminal brain natriuretic peptide precursor

浙江省金華市科技計劃項目（2014-3-134）

322100 浙江省東陽市人民醫(yī)院