科學預防橫紋肌溶解癥

王有國

82歲的楊老先生因腰腿痛進行性加重，一周不能走路，尿少，色深紅持續2天，急診住院。家人介紹病史說，老人80歲那年因冠心病做了冠脈成形+支架術，效果甚好。住院期間用阿托伐他?。ò罚?0毫克每晚1次，出院后改為阿樂10毫克每晚1次，一直維持8個月。1個月前出現頭暈、腰背疼痛，四肢活動不利，加重一周再次住院。查體下肢不能行走，雙下肢肌肉壓痛，雙上肢不能上抬。當日患者尿量少，5天來尿呈紅茶色，醫生診斷為阿托伐他汀導致的藥源性橫紋肌溶解癥并急性腎功能衰竭。立即停用阿托伐他汀，予以血液透析治療，才緩解了腎功能惡化，挽回了生命。

什么叫橫紋肌溶解癥

橫紋肌溶解癥是指橫紋?。ü趋兰。┘毎捎诟鞣N原因發生壞死溶解，釋放肌球蛋白（Mb）等毒性產物進入血液循環所引起的一系列綜合征，是他汀類調脂藥最嚴重的不良反應。自從2001年因西伐他?。ò菟雇ぃ┌l生嚴重肌溶解從市場撤出以來，人們對他汀類藥物安全性給予了極大關注。

骨骼?。礄M紋肌）組織遭致各種因素損毀后，肌細胞膜的完整性被破壞，導致細胞內容物向外泄露，如肌球蛋白（Mb）、鉀離子及一些酶類活性物質等。這些成分在細胞內是不具有毒性的，但一旦釋放到細胞外的血液循環中，可對全身和一些臟器產生毒性作用。首先是肌肉組織本身會因滲出而腫脹，發生疼痛、觸痛，不敢活動或活動受限，嚴重時失去活動能力；細胞內鉀離子濃度約為細胞外鉀離子濃度的30倍，肌細胞內鉀外漏，必然造成高鉀血癥，嚴重時會引起心律失?；蝮E停；肌球蛋白釋放人血，進入腎臟，會對腎小管的表皮細胞造成直接性的傷害，同時造成腎臟本身的血管收縮或者堵塞，直接損毀腎臟功能，最終導致腎功衰竭甚至死亡，應引起重視。

他汀藥物引發肌溶癥的特點

涉及所有他汀類藥物目前報道的幾乎包括各種他汀類藥物，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等，都有導致肌毒性不良反應的副作用。

不同他汀肌毒性不同西立伐他汀的肌毒性最大，致橫紋肌溶解癥的發生率高于其他他汀類藥物10倍，發生致死性肌溶癥的危險高于其他他汀類藥物16-80倍，現已退出市場。

肌毒性呈劑量依賴性大劑量、高劑量可致明顯肌病甚至致死性橫紋肌溶解癥。標準劑量10毫克-20毫克/日引起肌病的概率很低，僅為0.1%-0.5%；而阿托伐他汀80毫克，日發生率為3.1%，普伐他汀40毫克/日發生率為2.7%。

與合用藥物有關他汀與貝特類、煙酸、環孢霉素、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、奈法唑酮等合用，易發生肌病。FDA 2008年警示辛伐他汀與胺碘酮聯用，患者患肌溶癥危險大增。例如，吉非貝齊與瑞伐他汀合用時，他汀類最大血藥濃度可升高2-3倍。

如何早期識別橫紋肌溶解癥

先辨可疑癥狀肌溶癥的典型表現為肌肉疼痛、腫脹，重者痙攣、強直，不明原因的疲勞、乏力及肌肉退化；尿色像醬油色或濃茶色等。有人稱肌痛、乏力和深色尿有為肌溶癥的三聯征，但實際上臨床真正見到典型三聯征的不到10%，或者已經到了晚期。因此，早期應該更重視一些可疑癥狀，如周身乏力不適，似感冒癥狀，或有低溫，自發性彌漫性肌痛，部分肌肉腫脹、觸痛，肢體無力、跛行，等。特別是不明原因又進行性加重者，伴有尿少、色深，浮腫及急性腎功能不全表現等臨床表現者，一定要查個水落石出。

再看易感人群易發生橫紋肌溶解癥的人群主要是老年人，特別是體質虛弱、體型瘦小的老年女性、多系統疾病的老年患者、接受多種藥物治療的患者、糖尿病患者、慢性腎功能不全患者及長期飲酒者等。

三尋用藥線索多種用藥的老年人群，除他汀藥外，還有抗乙肝治療的核苷類似物替比夫定和拉米夫定等藥；治療哮喘的B受體激動劑如特布他林（博利康尼、喘康速）等；治療老年癡呆（阿爾茨海默病）的膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊等；合用其他調血脂藥貝特類藥（氯貝特、非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等），以及常用多種抗生素的老人，均有易導致橫紋肌溶解癥的可能。

四查確診依據 凡有上述3項之一者即應做如下檢查：血清肌酸激酶（cK）及其同工酶檢查、血肌紅蛋白測定、尿液分析、血電解質檢測、腎功能和心電檢查。

橫紋肌溶解癥診斷依據

1.有使用可引起肌病和橫紋肌溶解的藥物和誘發因素（如劇烈運動）。

2.有肌肉疼痛，全身無力，惡心，嘔吐和尿色異常（黑、紅或醬油色、茶色），肌肉腫脹、痙攣甚至急性腎衰竭等臨床癥狀。

3.實驗室檢查和血生化檢查顯示，血清CK>10 000單位/升或高于正常參考值上限10倍，血中肌球蛋白明顯升高，出現肌球蛋白尿，即可確診橫紋肌溶解癥。如果肌電圖示肌病表現、肌肉活檢為非特異性炎癥性改變，可作為進一步確診佐證。

4.如果尿量顯著減少，出現少尿或無尿（每天尿量<250毫升-50毫升）；氮質血癥血清肌酐（SCr）≥176微摩爾/升、血尿素氮（BUN）≥15毫摩爾/升；并有酸中毒、水電解質紊亂等表現，即可診斷并發了急性腎功衰竭。

怎樣防范藥源性肌溶癥

盡量規范用藥就是要明確診斷，藥物要針對疾病，要有醫生的處方和指導，掌握一定的劑量、療程及合理的用法，以及嚴格的療效和不良反應檢測。道聽途說、自以為是地用藥；追隨廣告或被散醫忽悠地用藥都是濫用藥，很容易引起不良反應，傷身害命。

慎用肌毒性藥物能引起嚴重肌肉損害的藥物有150余種。要特別了解對肌肉有毒性的藥物，包括目前在老人中最熱的他汀類降脂藥、防治老年癡呆（阿爾茨海默病）的膽堿酯酶抑制劑、治療哮喘的B受體激動劑如特布他林等，一定要慎重使用。使用時要有正規醫院的診斷處方，得到專科醫師的指導，才能確保安全用藥。

聽從醫生指導醫生不僅會告訴你服藥方法、劑量，還會幫你發現不良反應的早期癥狀，特別是那些較輕微且無特異性癥狀，包括乏力、全身不適、自發肌痛、跛行等，準確地指導你什么時候該查血，什么時候該驗尿，最重要的是讓你了解不同藥物的特點以及藥物之間的相互作用等。

要從小劑量開始《中國藥典》規定，60歲以上的老年人用藥量應相當于成人用藥量的3/4，對80歲以上的老年人，只能給予成人量的1/2。就他汀類藥來說，一般人每晚服20毫克，老年人只能10毫克，如果80歲以上，最好5毫克，才更安全。

盡可能避免聯合用藥他汀類藥物經肝臟一系列酶代謝后經糞便排出。如果同時服用了影響某些酶活性的藥物，如環孢素、維拉帕米、酮康唑、煙酸肌醇酯、阿西莫司、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等藥物時，他汀類代謝必然減慢，血藥濃度就會升高，增加引起橫紋肌溶解癥的危險性。再如，同屬調血脂藥的貝特類藥（氯貝特、非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等），沒有必要與他汀類藥物合用。

基礎病多更要小心凡有三高癥、肝腎功能不全、哮喘、抑郁癥、老年癡呆、骨質疏松、退行性關節疼痛的高齡老人，盡量避免使用上述肌毒性藥物，必須使用時，一定要預先做好檢測評估再用。