心律失常的治療

魯志兵

心臟由四個(gè)“房間”組成，分別是左心房、右心房、左心室、右心室。正常人心臟的跳動是有節(jié)律的，因?yàn)槲挥谟倚姆康纳喜俊八玖畈俊薄]房結(jié)，能以60-100次/分的頻率發(fā)出指令（電脈沖）來掌控心臟。心臟還有一套與此對應(yīng)的“電路”（電傳導(dǎo)系統(tǒng)）。竇房結(jié)發(fā)出電脈沖以后，傳導(dǎo)至心房，進(jìn)入“信號中轉(zhuǎn)站”——房室結(jié)，再通過左右束支下傳心室，形成一次電傳導(dǎo)過程，從而引起心臟規(guī)律的收縮和舒張，將血液泵入全身。

心律失常是電信號的產(chǎn)生或傳導(dǎo)出現(xiàn)問題，導(dǎo)致心跳過快、過慢或無規(guī)律地“亂跳”。引起心律失常的原因較多，如冠心病、心肌炎、藥物過量或中毒等，少數(shù)無病因可查。本文就臨床上常見的幾類心律失常做一簡單的介紹。

心電沖動形成異常

竇性心律失常

竇性心律失常包括竇性心動過速（竇性心率MOO次/分）、竇性心動過緩（竇性心率<60次/分）、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。竇性心動過速可見于健康人、情緒激動、發(fā)熱、甲亢、心衰或由藥物引起等。竇性心動過緩可見于正常人睡眠狀態(tài)、運(yùn)動員或由藥物誘發(fā)等。這兩種疾病去除病因后一般無需特殊處理。

竇性停搏是心臟想“偷懶”，不愿意跳了。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退（“司令部”指揮能力下降）而產(chǎn)生的多種心律失常的綜合征，多見于中老年人。這兩種疾病可導(dǎo)致心臟泵血減少，全身器官供血減少，引起頭暈、乏力、黑蒙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥甚至死亡。無癥狀者無需治療，對于有生命危險(xiǎn)的患者可考慮植入心臟起搏器。

房性心律失常

房性心律失常包括房性早搏（房早）、房性心動過速（房速）、房性撲動（房撲）、心房顫動（房顫）。

房早是心房越權(quán)，比竇房結(jié)提前發(fā)放沖動，主要表現(xiàn)為心慌、胸悶，通常無需治療。當(dāng)有癥狀或因房早引起心動過速者，可予以藥物治療。常用藥物為倍他樂克、普羅帕酮等。連續(xù)3次或以上的房早稱為房速，最終可進(jìn)展為房顫。患者可有心慌、頭暈、胸痛等不適。有病因者先去除病因，藥物治療有倍他樂克、胺碘酮、普羅帕酮等，部分藥物治療無效者可考慮射頻消融。

房撲是心房不聽竇房結(jié)的指揮，自行其事，但撲動還能保持整個(gè)心房步調(diào)一致的跳動，也就是鬧“臺獨(dú)”了，雖不聽“中央”的指示，但還是會聽“省長”的話。房撲常見于冠心病、高血壓、心衰等患者。房撲往往不穩(wěn)定，有的可恢復(fù)正常，有的會進(jìn)展為房顫。終止房撲最有效的是電復(fù)律，通過放電使紛亂的心臟電活動歸于竇房結(jié)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)之下。

房顫是心房的各個(gè)小集體不能保持同步，誰的話也不聽，各自行事，相應(yīng)地心室也出現(xiàn)快速而沒有規(guī)律的收縮和舒張。房顫常見于老年人、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和冠心病等。心房的無效收縮可使心房內(nèi)血液淤滯形成血栓，導(dǎo)致中風(fēng)，造成偏癱。治療主要有恢復(fù)正常心律、抗凝、控制心室率三個(gè)目標(biāo)。臨床上對于能恢復(fù)正常心律的患者首先恢復(fù)竇性心律。常有藥物復(fù)律、電復(fù)律和導(dǎo)管消融。藥物復(fù)律常選擇胺碘酮。對于癥狀較重并有嚴(yán)重低血壓的患者需緊急電復(fù)律。藥物治療無效或陣發(fā)性房顫可選用導(dǎo)管消融或冷凍球囊消融。國內(nèi)抗凝治療首選華法林。但華法林同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。開始時(shí)每周監(jiān)測1～2次，達(dá)標(biāo)后（INR控制在2.0～3.0）建議每月監(jiān)測1次。近幾年國外逐漸開始使用新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯、利伐沙班。其治療過程中無需監(jiān)測INR，更便于患者長期治療，但由于價(jià)格昂貴，尚未在國內(nèi)廣泛推行。控制心室率的藥物常有陪他樂克、地爾硫革、地高辛等。其他如房室結(jié)消融術(shù)后植入永久性心臟起搏器、左心耳閉合或封堵術(shù)、外科微創(chuàng)手術(shù)、外科迷宮手術(shù)等有關(guān)的治療措施，需根據(jù)患者具體病情選用。

交界性心律失常

交界性心律失常包括交界性早搏、交界性異搏及異搏心律、交界性心動過速等。交界性早搏是心房和心室連接的部分提前發(fā)放沖動，一般無需治療。交界性異搏與異搏心律常由于竇房結(jié)這個(gè)“司令部”想偷懶，不想工作，使得交界區(qū)的潛在起搏點(diǎn)指揮心臟跳動。一般無需治療，病情嚴(yán)重者可安裝起搏器。

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、房室折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）較為常見的類型。此種類型的病人從娘胎里出來，心臟就比別人多一條“電路”，這條“電路”與其他“電路”形成一個(gè)閉合的環(huán)形“電路”，心臟的電流可以沿著這個(gè)環(huán)路做環(huán)形運(yùn)動，使心臟不停的跳動，出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈等不適。該病常見于沒有器質(zhì)性心臟病的人，年輕人多于老年人，其特點(diǎn)為突然發(fā)生，突然終止。患者心慌時(shí)可用冷水浸臉，自行誘發(fā)惡心、嘔吐或深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動作。藥物治療首選腺苷，也可使用維拉帕米、地爾硫革等。射頻消融可通過損壞那條多余的“電路”根治本病，治療成功率達(dá)98%-99%以上。

室性心律失常

室性心律失常包括室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）、心室撲動、心室顫動。室早是一種常見的心律失常，是心室比竇房結(jié)提前發(fā)放沖動引起的心律失常。可見于健康人、冠心病、高血壓等，也可由藥物誘發(fā)。大多數(shù)人沒有任何癥狀，可能在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；有的感到心慌、胸悶、頭暈等不適。無癥狀者無需處理，伴冠心病、高血病及心衰等疾病先治療基礎(chǔ)病；如還有室早并有癥狀者，可考慮使用利多卡因、胺碘酮等藥物治療。對反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效及24小時(shí)發(fā)生1萬以上的室早，可考慮射頻消融。將特制的導(dǎo)管送入心臟，發(fā)放射頻電流，破壞室早的異位興奮灶，從而根治室早或減少室早。

連續(xù)發(fā)生3次或以上的室早稱為室速。心室的快速跳動使心臟不能充盈足夠的血液，泵入全身的血液較少，可引起患者頭暈、乏力、胸悶等不適，嚴(yán)重者可發(fā)展為室顫，導(dǎo)致猝死。有血壓下降者首選電復(fù)律。藥物治療有利多卡因或胺碘酮。癥狀不穩(wěn)定的持續(xù)性室速及心室泵血明顯減少的患者因有猝死風(fēng)險(xiǎn)，可考慮置入植人心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。除顫器能自動感知心臟顫動，并發(fā)放電脈沖恢復(fù)心臟的正常跳動，顯著降低了猝死風(fēng)險(xiǎn)。

室顫是最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的一種惡性心律失常，常導(dǎo)致心臟性猝死。心室雜亂的“顫動”使心臟血液不能泵入全身臟器，導(dǎo)致全身缺血、缺氧，可有意識喪失、抽顫、呼吸停頓等癥狀，甚至死亡。必須盡快心肺復(fù)蘇及電除顫。

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)“司令部”發(fā)放的電信號依次傳至心房、房室結(jié)，最后傳人心室。傳導(dǎo)異常是電信號在該通路發(fā)生傳導(dǎo)減慢或阻滯。傳導(dǎo)異常引起的心律失常包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，臨床上以房室傳導(dǎo)阻滯較為常見。房室傳導(dǎo)阻滯是竇房結(jié)發(fā)出的指令，在“中轉(zhuǎn)站”——房室結(jié)發(fā)生傳導(dǎo)減慢。

該病可見于正常人、運(yùn)動員、急性心肌梗死、高血壓心臟病、藥物中毒等。健康人無需處理。有心臟病或誘發(fā)因素者，通常在治療心臟病或去除誘因后，房室傳導(dǎo)功能可恢復(fù)，一般可植入臨時(shí)起搏器過渡。若“中轉(zhuǎn)站”嚴(yán)重受損，完全失去了下傳功能，該類患者有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮植入永久性起搏器。

完全預(yù)防心律失常的發(fā)生非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。生活規(guī)律，不抽煙，少喝酒，多吃水果蔬菜，保持心情舒暢。心律失常患者應(yīng)按醫(yī)生要求按時(shí)吃藥，不自行停藥、改藥、改量，定期門診隨訪。